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　　​​保證患者安全的同時，也是對護理行為的保護，更是對自己的保護。

　　護理記錄是住院病人醫(yī)療文件中一個重要的組成部分，它記載著醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的活動實踐，是綜合評價護理工作質(zhì)量的一個重要方面，也是醫(yī)療事故鑒定所必須的證據(jù)材料和訴訟時的重要證據(jù)。

　　《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其體溫單、護理記錄等病歷資料。因此，護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。

　　在此和大家分享5個與護理記錄相關(guān)的糾紛案例，值得護理管理者和臨床護士借鑒、學(xué)習(xí)。

　　01 無資格證，勿隨意使用電子簽名

　　某三級醫(yī)院新生兒科，值班護士畢業(yè)后即入職，尚未取得護士執(zhí)業(yè)資格證。某天，一新生兒出現(xiàn)呼吸急促、吮吸差，醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。該值班護士使用其帶教老師的工號進行處理后記錄。

　　新生兒搶救無效、死亡。

　　爭議焦點：家屬起訴稱病歷虛假，理由是近期并沒有看到簽名的護士，家屬從網(wǎng)站上獲悉該帶教老師在該時間段外出參加會議。

　　最后結(jié)果：病歷不真實，承擔(dān)舉證不能后果。

　　提醒：可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。實習(xí)護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認定其工作能力后方可書寫護理文書。

　　02 患者墜亡，護理記錄與監(jiān)控不一致

　　患者，女性，19歲，因「血小板減少性紫癜」入住某院內(nèi)科。入院后予一級護理�；颊哂薪箲]表現(xiàn)，下午已預(yù)約外院精神科會診。當(dāng)晚19:00患者離開病房，晚24:00被發(fā)現(xiàn)墜亡。

　　護理記錄中記載1小時巡視病房一次，病情無殊。查監(jiān)控卻顯示護士2小時巡視病房一次，對該患者不在病房未引起關(guān)注。

　　爭議焦點：1、護理程序是否到位;2、病歷記載是否真實。

　　最后結(jié)果：護理行為不符合規(guī)范，病歷記載不真實，存在過錯，承擔(dān)部分賠償責(zé)任。

　　提醒：護士巡視病房是觀察患者病情，及時發(fā)現(xiàn)、處理病人病情的有效方式。按分級護理要求，一級護理每小時巡視患者，觀察患者病情變化。雖然護理記錄為1小時一次，但監(jiān)控顯示巡視時間為2小時一次。因此，夜班護士務(wù)必按照分級護理要求巡視病房并如實記錄。

　　03 醫(yī)護記錄有差異，護理記錄為依據(jù)

　　患者，女性，77歲，因「慢支感染」住院。護理記錄中該患者的血氧飽和度為85%、90%、86%，醫(yī)生病程記錄中記載血氧飽和度持續(xù)不穩(wěn)定，均在80%以下，后患者轉(zhuǎn)入ICU治療。

　　爭議焦點：1、ICU適應(yīng)癥;2、患者真實病況的證據(jù)。

　　最后結(jié)果：由患方確認病歷真實性，患方認為護理記錄更能反映患者客觀病情變化，最后以護理記錄為準。醫(yī)院擔(dān)責(zé)。

　　提醒：醫(yī)護記錄出現(xiàn)差異，主要是由于醫(yī)護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差。因此，日常病情記錄，醫(yī)護之間要加強有效溝通，保持一致性。

　　04 患兒外出就診，病歷記錄不真實

　　患兒，3周歲，因「白血病」入住某院血液科。住院期間因病情不穩(wěn)定，家屬提出去北京某三甲醫(yī)院看專家門診。5天后返院，患兒病情急轉(zhuǎn)直下，一周后患兒死亡。

　　家屬提出復(fù)印病歷，發(fā)現(xiàn)病歷中體溫單曲線連續(xù)，護理記錄中記載患兒病況穩(wěn)定，胃納可，大小便正常。

　　爭議焦點：家屬主張病歷虛假，與事實不符，不能作為證據(jù)使用。

　　最后結(jié)果：病歷不真實，承擔(dān)舉證不能后果。

　　提醒：患者外出需按醫(yī)院的請假制度執(zhí)行，護理記錄如實記錄請假外出情況，特別是對病情不穩(wěn)定的患者切勿虛擬記錄。

　　05 舉證不能，護理記錄不真實

　　患者，女性，28歲。因「車禍致左下肢骨折」在某醫(yī)院行手術(shù)內(nèi)固定。術(shù)后二天護理記錄共六次記載肢端皮溫可，無發(fā)紫，無蒼白。

　　第三日晨診斷為「骨筋膜綜合征」，保守?zé)o效后截肢。

　　爭議焦點：1、護理記錄是否真實;2、護理行為是否違規(guī)。

　　最后結(jié)果：病歷不真實，承擔(dān)舉證不能后果。

　　提醒：骨筋膜室綜合征的診斷貴在一個「早」字，凡肢體創(chuàng)傷后明顯腫脹、疼痛、被動牽拉拉痛、有或無感覺異常，骨筋膜室綜合征即可確診，應(yīng)迅速采取措施，避免病情進一步發(fā)展。病情變化總有一個過程，因此，臨床護士務(wù)必認真評估，如實記錄。

　　總結(jié)

　　護理文件是醫(yī)院護理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)要素，是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，在醫(yī)療、護理、科研、教學(xué)、法律等方面具有重要的價值和意義，是重要的法律依據(jù)材料之一，必須要保證真實、準確、客觀、完整。

　　護理人員應(yīng)具備嚴格、嚴謹?shù)姆梢庾R和法律觀念，學(xué)習(xí)法律知識。保證患者安全的同時，也是對護理行為的保護，更是對自己的保護。

　　護理管理者要建立科學(xué)的機制和體制，形成標準、規(guī)范和流程，保證護理質(zhì)量的持續(xù)提高和患者安全。

　　那么，如何正確地書寫護理文件呢?

　　1、總體要求

　　客觀、準確、及時、完整、連續(xù)、合法。內(nèi)容上要求：詳略得當(dāng)、條理清晰、用詞恰當(dāng)。

　　2、客觀性

　　要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。

　　3、準確性

　　要求數(shù)據(jù)準確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準確無誤。

　　護理文件書寫的原則

　　1、患者自述的記錄

　　患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時，原則上要記患者的原話，并且加雙引號。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號。

　　因為病人有很多的方言，口頭語或者俗話，很多時候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當(dāng)中的，所以護理記錄患者自述時大多不加雙引號。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應(yīng)加上引號。

　　2、病情的觀察和記錄

　　護士每天都要反復(fù)進行同一項護理操作，要對患者病情進行監(jiān)測和觀察，那么常規(guī)觀察和護理項目應(yīng)該如何記錄呢?

　　如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時間可以適當(dāng)延長，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時進行了觀察與護理。

　　如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時記錄。例如，什么時間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。

　　護士在對病人病情進行觀察時，要觀察的內(nèi)容包括：

　　第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺;第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化;第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥;第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。

　　3、連續(xù)的護理記錄

　　護理記錄應(yīng)記錄患者病情的動態(tài)變化，例如患者入院時存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。

　　4、護理措施記錄

　　1、護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等。2、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施。3、合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等。

　　5、護理措施

　　指已實施的護理措施。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3方面考慮幫助患者機能恢復(fù)的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。

　　6、效果記錄

　　效果是指患者接受治療或護理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)。

　　7、健康教育記錄

　　對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目;對有不安全因素的患者進行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄;對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知”;特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況;特殊告知項目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄;

　　8、轉(zhuǎn)床的記錄

　　因為許多的醫(yī)療護理文書，都需要寫病人的床號，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護理記錄單上。

　　轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護理記錄單楣欄的原床號用括號括上，然后在后面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時間。若再更換護理記錄單時，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。

　　9、請假的記錄

　　病人請假外出的目的、批準人、返回病房的時間及當(dāng)時的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應(yīng)記錄，并注明報告醫(yī)生的時間。

　　例如：護理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會誤認為護士已同意病人外出。這種記錄不嚴謹，說明護士的法律意識淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護士不同意，于XX時查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時返回。

　　10、轉(zhuǎn)護單的記錄

　　一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護理記錄單，并在特護單或一般護理記錄單上書寫。如：

　　(1)患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護理記錄單轉(zhuǎn)至特護記錄單。(書寫在一般護理記錄單上)。

　　(2)患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護記錄單轉(zhuǎn)至一般護理記錄單。

　　(3)入院后即為危重患者，直接記錄在特護單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。

　　11、醫(yī)囑的記錄

　　長期醫(yī)囑中寫有護理級別、護理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護理記錄單上應(yīng)記錄護理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如

　　(1)醫(yī)生開出的級別護理：一級護理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時記錄巡回情況、巡回時間并簽名。

　　(2)氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時吸痰一次，按時氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實記錄下來。

　　(3)醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。

　　(4)特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應(yīng)詳細記錄用藥情況。

　　(5)特殊檢查前的準備、注意事項應(yīng)詳細記錄。

　　(6)患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫(yī)囑及上一班護理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時處理。

　　12、突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過

　　如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。

　　13、異常輔助結(jié)果告知并記錄

　　異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。

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