慢性腎衰的全身臨床表現(xiàn)

　　1.水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的表現(xiàn)

　�。�1）失水或水過多：正常腎臟可以對(duì)水代謝進(jìn)行較大范圍的調(diào)節(jié)。腎衰時(shí)由于濃縮功能不良，夜尿、多尿，加上厭食、嘔吐、腹瀉，易引起失水，由于腎排水能力差，多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)，易發(fā)生水潴留，表現(xiàn)為水腫、高血壓、心力衰竭、甚至發(fā)生肺水腫、腦水腫等嚴(yán)重后果。

　�。�2）低鈉與高鈉血癥：由于嘔吐、腹瀉，鈉丟失過多，腎小管對(duì)鈉重吸收減少，易發(fā)生低鈉血癥，表現(xiàn)為乏力、厭食。重者發(fā)生低血壓甚至昏迷。如突然增加鈉攝入時(shí)，易出現(xiàn)水、鈉潴留，發(fā)生高血壓，水腫和心力衰竭等。

　�。�3）高鉀與低鉀血癥：腎衰少尿鉀排泄減少。機(jī)體分解代謝增加，代謝性酸中毒，鉀＋向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，使用潴鉀利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，可導(dǎo)致嚴(yán)重高鉀血癥。表現(xiàn)為嗜睡，嚴(yán)重心律失常，甚至心跳驟停。如果進(jìn)食少、鉀攝入不足，惡心。嘔吐、腹瀉及長(zhǎng)期應(yīng)用排鉀性利尿劑。易發(fā)生低鉀血癥。表現(xiàn)為乏力、肌無力、腹脹、肢體癱瘓。重者發(fā)生嚴(yán)重心律失常和呼吸肌麻痹。

　�。�4）低血鈣和高血磷：腎衰時(shí)腎組織不能生成活性維生素D3，鈣從腸道吸收減少，從而發(fā)生低鈣血癥。一般很少出現(xiàn)癥狀。只是在用碳酸氫鈉糾正酸中毒時(shí)可降低游離鈣而促發(fā)手足抽搐。腎單位減少磷排泄出現(xiàn)高血磷。高磷血癥可使血鈣磷乘積升高。低血鈣使PTH分泌增加，易發(fā)生腎性骨病、轉(zhuǎn)移性鈣化等。

　�。�5）高鎂血癥：腎衰時(shí)由于腎排鎂減少，而腸道對(duì)鎂的吸收仍正常�？芍赂哝V血癥。表現(xiàn)為乏力、皮膚潮紅、灼熱感等。嚴(yán)重高鎂血癥可能出現(xiàn)呼吸及心肌麻痹等嚴(yán)重癥狀。

　　（6）代謝性酸中毒：慢性腎衰時(shí)由于下述原因而引起代謝性酸中毒；

　�、倌I衰時(shí)代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸和乙酰乙酸等酸性物質(zhì)由于腎排泄障礙而潴留；

　�、谀I小管分泌氫離子的功能受損，致氫、鈉離子交換減少，因而使氫潴留而碳酸氫鈉不能重吸收而從尿中丟失；

　�、勰I小管細(xì)胞制造氨的能力降低，尿酸化功能障礙，堿鹽不能保留。輕度代謝性酸中毒一般無臨床癥狀，嚴(yán)重酸中毒時(shí)血PH明顯下降，陰離子間隙明顯高于正常，患者有疲乏、厭食、惡心嘔吐、腹痛、頭痛、躁動(dòng)不安，出現(xiàn)深而長(zhǎng)的呼吸。嚴(yán)重者可昏迷、心力衰竭、血壓下降和心跳停止。

　　2.酸中毒

　　酸中毒是慢性腎功能衰竭時(shí)常見的癥狀，當(dāng)血肌苷清除率下降至正常人的1/5時(shí)，就不能維持正常的平衡。臨床上表現(xiàn)為疲乏、惡心、嘔吐、煩躁、嗜睡、胸悶、深大呼吸，最后可死于呼吸麻痹和休克。

　　3.消化系統(tǒng)

　　由于尿素從腸道系統(tǒng)排除增加，腸道細(xì)菌將尿素酶分解為氨，引起消化功能的紊亂。此為本病最早出現(xiàn)和最常見的突出癥狀，隨病情進(jìn)展而加劇。胃腸道癥狀主要是尿素增加，由細(xì)菌分解成氨和碳酸銨刺激胃腸道粘膜所致，也與胃腸道多肽類激素水平增高和代謝障礙引起粘膜屏障機(jī)制降低有關(guān)。早期出現(xiàn)食欲不振，上腹飽脹，然后出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆及腹瀉。

　　4.呼吸系統(tǒng)

　　代謝性酸中毒時(shí)常有氣促。甚至發(fā)生Kussmaul呼吸。代謝產(chǎn)物潴留及免疫功能低下易合并呼吸系感染，可表現(xiàn)為支氣管炎、肺炎、胸膜炎合并胸腔積液。間質(zhì)性肺炎較為常見，X線檢查典型者示肺門兩側(cè)蝴蝶狀陰影，稱為"尿毒癥肺".

　　5.循環(huán)系統(tǒng)

　　高血壓甚常見，程度可輕重不等，一般收縮壓和舒張壓均升高，重者發(fā)生高血壓腦病。尿毒癥癥狀嚴(yán)重時(shí)發(fā)生的心包炎，稱為尿毒癥性心包炎，起病時(shí)常有劇烈左胸痛，常有心包摩擦音、嚴(yán)重者可發(fā)生心包填塞，確切病因未明，部分與尿毒癥毒素有關(guān)。尿毒癥性心肌病常在晚期患者中出現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制與貧血、高血壓、容量負(fù)荷過度、缺氧、酸中毒、電解質(zhì)代謝紊亂、能量代謝障礙、甲狀旁腺激素及中分子物質(zhì)等心肌毒素有關(guān)，臨床表現(xiàn)多有心臟擴(kuò)大、各種心律失常和充血性心力衰竭等。心力衰竭是尿毒癥常見死亡原因之一，容量過度負(fù)荷是最常見因素，此外與高血壓，心肌病、心律失常、嚴(yán)重貧血等有關(guān)。慢性腎衰患者由于脂代謝紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化，缺血性心臟病發(fā)生率亦增高。

　　6.神經(jīng)系統(tǒng)

　　慢性腎功能衰竭由于多種綜合因素引起各種精神癥狀。意識(shí)障礙，抽搐，撲翼震顫，肌陣攣。周圍神經(jīng)病如"不安腿"，蟻行感，植物神經(jīng)癥狀及尿毒癥腦病、思維不集中，失眠或嗜睡，晚期有驚厥及癲癇發(fā)作。腦電圖異常、腦脊液中蛋白增加�？傊�隨著腎功能的惡化體征出現(xiàn)越多。

　　7.造血系統(tǒng)

　　當(dāng)血清肌酐大于309.4μmoL／L時(shí)，絕大多數(shù)患者出現(xiàn)貧血，一般為正常形態(tài)、正色素性貧血。且隨腎功能進(jìn)-步減退而加劇。腎性貧血原因主要與腎分泌促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少、血中存在抑制紅細(xì)胞生成的物質(zhì)、紅細(xì)胞壽命縮短、造血物質(zhì)缺乏（鐵和葉酸缺乏）、鋁中毒、繼發(fā)感染等有關(guān)。出血也極為常見，表現(xiàn)為皮下出血、鼻衄、月經(jīng)過多及消化道出血等。出血傾向與出血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板破壞增多及功能異常，以及多種凝血因子功能異常有關(guān)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，部分病例可有粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞減少。

　　8.骨骼系統(tǒng)

　　尿毒癥肌病，以近端肌肉受累常見。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良極常見，簡(jiǎn)稱腎性骨病，包括腎性佝僂病、腎性骨軟化癥、纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化、轉(zhuǎn)移性鈣化等多種表現(xiàn)。骨病臨床癥狀不多，少數(shù)表現(xiàn)為骨骼痛，行走不便。

　　9.皮膚表現(xiàn)

　　患者面色萎黃、晦滯、輕度浮腫感，表現(xiàn)為尿毒癥面容。皮膚干燥、脫屑、無光澤、色素沉著。頑固性皮膚騷癢常見，與尿素霜及鈣鹽沉著等有關(guān)。有時(shí)出現(xiàn)瘀斑，由于騷癢及抵抗力降低，易致皮膚化膿性感染。

　　10.免疫功能低下

　　外周血淋巴細(xì)胞數(shù)減少，多種淋巴細(xì)胞亞群分布和功能異常。免疫球蛋白產(chǎn)生不足，機(jī)體免疫功能低下，易合并呼吸、泌尿系和皮膚感染，容易發(fā)展成敗血癥。

　　11.性腺功能障礙

　　慢性腎衰時(shí)內(nèi)分泌功能可出現(xiàn)紊亂，腎素-血管緊張素、泌乳素及胃泌素分泌過多，促甲狀腺素、睪丸素、皮質(zhì)醇較正常偏低，甲狀腺、性腺功能低下，男性出現(xiàn)性欲缺乏和陽萎，女性腎衰晚期可出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕。胰島素、高血糖素及甲狀旁腺素等在腎衰時(shí)其作用可延長(zhǎng)。

　　12.代謝異常

　　慢性腎衰常呈負(fù)氮平衡。必需氨基酸水平較低，空腹血糖正�；蚱�低，糖耐量常有減退，三酰甘油水平常有升高，極低及低密度脂蛋白也增多。