2014護(hù)士資格內(nèi)科護(hù)理學(xué)輔導(dǎo)：急性心肌梗死

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　　急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈血供應(yīng)急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制

　　在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，心肌缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.先兆表現(xiàn)：新發(fā)生的心絞痛，或原有心絞痛發(fā)作頻繁且程度加重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、硝酸甘油效果不好，或有乏力、胸悶、心悸等癥狀。

　　2.主要表現(xiàn)

　　(1)疼痛：為最早出現(xiàn)、最突出的癥狀。

　　誘因：心梗多不明顯。

　　性質(zhì)：其性質(zhì)與心絞痛相似，但程度更劇烈，難以忍受，有恐懼及瀕死感。

　　部位：與心絞痛相似，部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而被誤診。

　　持續(xù)時(shí)間：可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，經(jīng)休息口服硝酸甘油不緩解。

　　(2)心源性休克：疼痛時(shí)血壓可下降，如收縮壓<80mmHg，同時(shí)患者煩躁不安、面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、反應(yīng)遲鈍，則為休克表現(xiàn)。

　　(3)心律失常：是急性心肌梗死患者死亡的主要原因。以24h內(nèi)發(fā)生率最高，也最危險(xiǎn)。前壁心肌梗死：易發(fā)生快速室性心律失常，如室性心動(dòng)過速，頻發(fā)性、多源性室性期前收縮，RonT期前收縮等，心室顫動(dòng)常是急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死：易發(fā)生慢性心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯等，并伴有血壓下降。

　　(4)心力衰竭：左心衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺水腫。

　　(5)胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、上腹脹痛，嚴(yán)重者可有呃逆。

　　(6)發(fā)熱：于發(fā)病24～48h起有發(fā)熱，體溫38℃左右

　　3.體征：心尖部可聞舒張期奔馬律，心音減低，血壓下降。

　　(三)輔助檢查

　　1.心電圖改變

　　(1)特征性改變：

　　1)寬而深的異常Q波(Q>0.O4s>1/4R);面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) 2)S-T段抬高，呈弓背向上型;在面向壞死區(qū)周圍損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián) 3)T波倒置。面向損傷區(qū)周圍心肌缺氧區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，

　　2.血清心肌酶測(cè)定

　　門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶同工酶乳酸脫氫酶升高，其中肌酸磷酸激酶是出現(xiàn)最早、恢復(fù)最早的酶。肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-MB)為心肌所特有，故具特征性。

　　(四)并發(fā)癥

　　(五)治療

　　1.急性期心電監(jiān)護(hù)1周

　　2.解除疼痛 哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射

　　嗎啡5～10mg皮下注射，或罌粟堿30～90mg肌內(nèi)注射。

　　3.心肌再灌注溶栓療法(尿激酶或鏈激酶靜脈滴注)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)等。

　　4.心律失常處理：室性心律失常應(yīng)立即給予利多卡因靜脈注射;室顫時(shí)立即實(shí)施電復(fù)律;對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品、異丙腎上腺素，嚴(yán)重者需安裝人工心臟起搏器。

　　5.控制休克

　　6.治療心力衰竭 急性心肌梗死24h以內(nèi)禁止使用洋地黃制劑。

　　(六)護(hù)理問題

　　1.疼痛 與心肌壞死有關(guān)。 2.恐懼 與劇烈疼痛造成的瀕死感有關(guān)。 3.有便秘的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)時(shí)間臥床和排便習(xí)慣改變有關(guān)。

　　(七)護(hù)理措施

　　1.一般護(hù)理

　　1)休息： 第1周：絕對(duì)臥床休息; 第2、3周：可扶病人坐起，在床上做四肢活動(dòng);第4、5周：可逐步離床在室內(nèi)緩慢活動(dòng)。

　　2)飲食：同心絞痛，第1周流質(zhì)半流質(zhì)飲食

　　3)防止便秘：緩瀉劑、低壓灌腸，強(qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性。

　　4)緩解疼痛：停止活動(dòng)、服藥、吸氧，觀察疼痛性質(zhì)、避免誘因。

　　2.心電監(jiān)護(hù) 監(jiān)護(hù)病房CCU監(jiān)護(hù)5～7天，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓。

　　3.病情觀察：

　　1)心梗先兆表現(xiàn)

　　2)并發(fā)癥的觀察

　　(1)心律失常(特別是室性心律失常和嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。 (2)心源性休克 (3)心力衰竭

　　4.對(duì)癥處理

　　(1)疼痛護(hù)理：絕對(duì)臥床休息 半臥位 (2)心源性休克

　　(八)健康教育

　　按時(shí)服藥、定期復(fù)查、戒煙、鍛煉、減肥。

　　例題：

　　1.典型心絞痛不發(fā)生于

　　A.臥床時(shí) B.寒冷時(shí) C.情緒激動(dòng)時(shí) D.飽餐時(shí) E.吸煙時(shí) 答案：A

　　2.心絞痛發(fā)作的典型部位在

　　A.心尖部 B.心前區(qū) C.劍突附近 D.胸骨體中上段之后部 E.胸骨體中下段之后部 答案：D

　　3.符合急性心肌梗死疼痛特點(diǎn)的是

　　A.持續(xù)時(shí)間不超過5分鐘 B.硝酸甘油不能緩解 C.休息可以緩解

　　D.多發(fā)生于情緒激動(dòng)時(shí) E.多發(fā)生于體力勞動(dòng)時(shí) 答案：B

　　現(xiàn)原因不明的上腹痛，惡心、嘔吐、血壓下降。

　　1)應(yīng)首先考慮可能發(fā)生

　　A.急性胃腸炎 B.食物中毒 C.胃癌 D.急性心肌梗死 E.急性胰腺炎 答案：D

　　2)護(hù)理上述病例，下列哪項(xiàng)措施不須要

　　A.測(cè)血壓 B.監(jiān)測(cè)心電圖 C.X光胸片 D.血查心肌酶 E.血、尿、便常規(guī) 答案：C

　　3)護(hù)理上述病例，首要的護(hù)理措施是

　　A.吸氧 B.測(cè)生命體征 C.建立靜脈通路 D.絕對(duì)臥床休息 E.心理護(hù)理 答案：D

　　4)入院第一周，下列哪項(xiàng)護(hù)理不當(dāng)

　　A.安撫病人緊張的情緒 B.不能在床上做肢體活動(dòng) C.可搬入普通病房

　　D.幫助洗漱，床上排便 E.進(jìn)半流質(zhì)飲食 答案：C

　　5.急性心肌梗死病人入院2小時(shí)病情惡化死亡，其最可能的死因是

　　A.心源性休克 B.急性右心衰竭 C.心臟破裂 D.心律失常 E.腦栓塞 答案：D

　　6.某急性心肌梗死病人心室顫動(dòng)的先兆

　　A.心源性休克 B.室上性心動(dòng)過速 C.房顫

　　D.頻發(fā)的、成對(duì)出現(xiàn)的、多源性或呈R-on-T現(xiàn)象 E.腦栓塞 答案：D

　　7.某急性心肌梗死病人最早最突出的表現(xiàn)是

　　A.心源性休克 B.急性右心衰竭 C.胸痛 D.心律失常 E.胃腸道反映 答案：C

　　8.口服硝酸甘油起效時(shí)間應(yīng)為

　　A.1-2分鐘 B.3-4分鐘 C.5-6分鐘 D.7-8分鐘 E.9-10分鐘 答案：A

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