第五節(jié)　肩先露

　　1.概念

　　肩先露——胎體縱軸與母體縱軸相垂直，胎兒橫臥在骨盆入口之上。除死胎及早產(chǎn)兒胎體折疊娩出外，足月活胎不能經(jīng)陰道娩出。

　　2.診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)：易發(fā)生宮縮乏力�；蛐纬汕额D性(或稱忽略性)肩先露。甚至形成病理縮復(fù)環(huán)→子宮破裂先兆→將發(fā)生子宮破裂。

　　(2)腹部檢查：宮底部及恥骨聯(lián)合上方空虛，在母體腹部一側(cè)觸到胎頭，胎心在臍周兩側(cè)最清楚。

　　(3)肛門檢查及陰道檢查：胎膜已破、宮口已擴(kuò)張，陰道檢查可觸到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窩。

　　(4)B型超聲檢查：確定肩先露具體胎位。

　　3.分娩期處理

　　(1)足月活胎伴產(chǎn)科指征(如狹窄骨盆、前置胎盤、有難產(chǎn)史等)應(yīng)于臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)。

　　(2)初產(chǎn)婦、足月活胎：應(yīng)剖宮產(chǎn)。

　　(3)經(jīng)產(chǎn)婦、足月活胎：剖宮產(chǎn)。若宮口開大5cm以上，破膜不久，羊水未流盡，可在乙醚深麻醉下行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，轉(zhuǎn)成臀先露，待宮口開全助產(chǎn)娩出。

　　(4)出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象，無論胎兒死活，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔感染嚴(yán)重，應(yīng)將子宮一并切除。

　　(5)胎兒已死，無先兆子宮破裂征象，宮口近開全，在全麻下行斷頭術(shù)或毀胎術(shù)，術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢查子宮下段、宮頸及陰道有無裂傷。有裂傷應(yīng)及時縫合。預(yù)防產(chǎn)后出血，給抗生素預(yù)防感染。

　　第六節(jié)　巨大胎兒

　　1.定義

　　巨大胎兒—— 胎兒體重達(dá)到或超過4000g。巨大胎兒約占出生總數(shù)的6.49%，超過4500g胎兒僅占1.04%。

　　2.病因

　　母親糖尿病、肥胖。相關(guān)因素：雙親身材高大，尤其是母親;某些經(jīng)產(chǎn)婦胎兒體重隨分娩次數(shù)增多而增加;部分過期妊娠。

　　3.診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)：妊娠晚期出現(xiàn)呼吸困難、腹部沉重及兩肋脹痛等癥狀，孕期體重增加迅速。

　　(2)腹部檢查：腹部明顯膨隆，胎體大，宮底明顯升高，子宮長度大于35cm，先露部高浮，若為頭先露胎頭跨恥征陽性。

　　(3)B型超聲檢查：胎體大，測胎頭雙頂徑>10cm、股骨長度≥8.0cm，同時排除雙胎、羊水過多等情況。

　　4.處理

　　根據(jù)胎兒成熟度及胎盤功能及糖尿病情況，擇期行剖宮產(chǎn)。臨產(chǎn)后，由于胎頭大且硬不易變形，不宜試產(chǎn)過久。第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程延長，估計胎兒體重大于4000g，胎頭停滯在中骨盆者也以剖宮產(chǎn)為宜。若胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘水平以下、第二產(chǎn)程延長時，應(yīng)做較大的會陰側(cè)切以產(chǎn)鉗助產(chǎn)，同時做好處理肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備工作。分娩后應(yīng)行宮頸及陰道檢查。

　　第七節(jié)　肩難產(chǎn)

　　1.定義及可能發(fā)生的條件

　　肩難產(chǎn)——巨大胎兒的胎頭娩出后，顯著增大的雙肩娩出困難，前肩嵌頓在恥骨聯(lián)合上方。肩難產(chǎn)發(fā)生率與胎兒體重成正比，>4000g發(fā)生率為3%～12%，4500g或以上發(fā)生率為8.4%～14.6%。胎兒肩圍>頭圍4.8cm→發(fā)生肩難產(chǎn)。

　　2.診斷

　　肩難產(chǎn)多因巨大胎兒。較大胎頭娩出后，胎頸回縮，雙肩徑位于骨盆出口前后徑，使胎兒頦部緊壓會陰，胎肩娩出受阻，此時應(yīng)診斷為肩難產(chǎn)。

　　3.處理措施

　　估計胎兒過大應(yīng)及時剖宮產(chǎn)。若已發(fā)生肩難產(chǎn)，應(yīng)采取以下措施助產(chǎn)：

　　(1)屈大腿法：讓產(chǎn)婦雙腿向上盡可能屈曲緊貼腹部，雙手抱膝，減小骨盆傾斜度，使前肩自然松解，適當(dāng)用力向下牽拉胎頭，前肩即娩出。

　　(2)壓前肩法：在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓，有助于嵌頓的前肩娩出。

　　(3)旋肩法：助產(chǎn)者以示、中兩指伸入陰道緊貼胎兒后肩，并將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將胎頭同向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩位置時娩出。

　　(4)先牽出后臂娩出后肩法：助產(chǎn)者的手順骶骨進(jìn)入陰道，握住胎兒后上肢及手臂，沿胎兒胸面部滑出陰道而娩出胎兒后肩及后上肢，后肩娩出后，將胎肩旋轉(zhuǎn)至骨盆斜徑上，再牽拉胎頭使前肩入盆后即可娩出。

　　(5)以上方法無效，剪斷胎兒鎖骨，娩出后縫合軟組織，鎖骨能愈合。

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