2022執(zhí)業(yè)藥師《法規(guī)》備考筆記：醫(yī)療保障制度

　　醫(yī)療保障制度重要考點(diǎn)

　　—、“1+4+2”的醫(yī)療保暲制度總體改革框架

　　“1”是力爭(zhēng)到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、惹善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

　　“4”是健全待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個(gè)機(jī)制。

　　“2”是完善醫(yī)藥服務(wù)供給和醫(yī)療保障服務(wù)兩個(gè)支撐。

　　二、多層次醫(yī)療保證體系組成

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助――有保障功能商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助

　　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度★(新增考點(diǎn))

　　醫(yī)保參保患者(或參保職工)合規(guī)的高額醫(yī)療費(fèi)給予進(jìn)一步保障的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助);公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助;

　　三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理規(guī)定

　　四、醫(yī)保目錄確定條件

　　1.基本條件：

　　取得藥品注冊(cè)證書,或按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)炮制的中藥飲片;

　　臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等

　　2.可納入21年目錄擬新增藥品范圍的藥品符合的條件(本考點(diǎn)2022年有更新)

　　2016年1月1日～2021年6月30日：經(jīng)國(guó)家局批準(zhǔn)，上市的新通用名藥品+適應(yīng)癥或功能主治發(fā)生重大變化的藥品;

　　與新冠相關(guān)的呼吸疾病治療藥;

　　納入《國(guó)家基藥目錄(2018版)》藥品;

　　獨(dú)家藥品認(rèn)定的截止日期2021年6月30日五、不得納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的藥品1.主要起滋補(bǔ)作用的藥品;

　　2.含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品;

　　3.保健藥品;

　　4.預(yù)防性疫苗和避孕藥品;

　　5.主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品;

　　6.因被納入診療項(xiàng)目等原因，無(wú)法單獨(dú)收費(fèi)的藥品;

　　7.酒制劑、茶制劑，各類果味制劑(特別情況下的兒童用藥除外)，口腔含服劑和口服泡騰劑(特別規(guī)定情形的除外)等。

　　六、醫(yī)保藥品目錄的分類、制定與調(diào)整

　　1.分類

　　甲類目錄《價(jià)格低，臨床治療必需，使用廣泛，療效好)

　　乙類目錄(療效好，同類藥品中比“甲類目錄”價(jià)格略高)

　　注1:協(xié)議期談判藥品納入“乙類目錄”

　　注2:各省醫(yī)保部門納入目錄的民族藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入“乙類”

　　注3:中藥飲片的“甲乙類”由省醫(yī)保局確定

　　2.《醫(yī)保藥品目錄》分為5部分

　　凡例、西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)談判藥品(按照乙類支付)、中藥飲片

　　注1-中藥飲片:醫(yī)保藥品目錄中列出了醫(yī)�；饻�(zhǔn)予支付和不予支付的中藥飲片范圍。

　　注2-基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用時(shí)區(qū)分甲、乙類;工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付藥品費(fèi)用時(shí)不分甲乙類。

　　醫(yī)保目錄包括限工傷保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的品種、限生育保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的品種。

　　3.醫(yī)保藥品目錄的制定與調(diào)整

　　(1)負(fù)責(zé)部門：國(guó)家醫(yī)療保障局牽頭，會(huì)同各部委。

　　(2)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：原則性每年調(diào)整一次。

　　(3)各地不得自行調(diào)整目錄和限定支付范圍。

　　4.醫(yī)保目錄調(diào)入

　　常規(guī)準(zhǔn)入：價(jià)格與目錄現(xiàn)有品種相當(dāng)或較低的。醫(yī)保藥品目錄列入品種為常規(guī)準(zhǔn)入藥品。

　　談判準(zhǔn)入：價(jià)格較高或?qū)︶t(yī)�；鹩绊戄^大的專利獨(dú)家藥品。

　　七、醫(yī)保藥品使用的費(fèi)用支付原則

　　1、支付方式“甲類目錄”：按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。“乙類目錄”：先由參保人員自付一定比例，再按醫(yī)保規(guī)定支付。

　　2、限定支付范圍★條件：以疾病診斷或治療為目的;診斷/治療與病情相符，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍;由合規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供，急/搶救的除外;應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑，按規(guī)定程序經(jīng)過(guò)藥師審查。

　　3.支付標(biāo)準(zhǔn)確定★

　　1)新納入《目錄》的藥品:同步確定支付標(biāo)準(zhǔn)。(除中藥飲片外)

　　2)獨(dú)家藥品：準(zhǔn)入談判的方式確定。

　　3)國(guó)家集采中選藥品：按照集中采購(gòu)有關(guān)規(guī)定確定。

　　4)其他非獨(dú)家藥品：根據(jù)準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)等方式確定。

　　5)麻醉和精一藥品(政府定價(jià)的)：按照政府定價(jià)確定。

　　八、醫(yī)保談判藥品管理(新增考點(diǎn))

　　1.醫(yī)療機(jī)拘及時(shí)合理配備使用：“應(yīng)配盡配”﹔暫時(shí)無(wú)法納入但臨床確有需求的談判藥品，可納入臨做時(shí)采購(gòu)范圍﹔要建立健全處方流轉(zhuǎn)機(jī)制，通過(guò)雙通道”等渠道提升藥品可及性。

　　2.定點(diǎn)醫(yī)院/藥店雙通道管理：“雙通道”藥品，兩定統(tǒng)一支付政策;納入“雙通道”管理和施行單獨(dú)支付的藥品范圍，原則上由省醫(yī)保部門確定2021年11月底前，各省份要實(shí)現(xiàn)每個(gè)地級(jí)市至少有1家符合條件的“雙通道”零售藥店。

　　3.醫(yī)保談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)管理(本考點(diǎn)2022年有更新)

　　(1)談判藥品﹔執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力確定其自付和報(bào)銷比例，協(xié)議期內(nèi)不得進(jìn)行二次議價(jià)。

　　(2)協(xié)議期內(nèi)，談判藥品新規(guī)格需納入醫(yī)保，國(guó)家醫(yī)保局審批，確定支付標(biāo)準(zhǔn)后，全國(guó)執(zhí)行﹔同通用名藥品上市，掛網(wǎng)價(jià)格不得高于談判的支付標(biāo)準(zhǔn)：同通用名藥品上市或納入帶量采購(gòu)，省醫(yī)保局可根據(jù)相關(guān)情況，調(diào)整該藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn);

　　(3)《21年目錄》中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有"*"的，各地不得在公開途徑中公布其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(4)談判藥品協(xié)議有效期為兩年

　�、賲f(xié)議期內(nèi)，如有同通用名藥(仿制藥)上市，醫(yī)保部門可根據(jù)仿制藥價(jià)格水平調(diào)整該藥支付標(biāo)準(zhǔn)，也可以將該通用名納入集采范圍。

　�、趨f(xié)議期滿后，如談判藥品仍為獨(dú)家，周邊國(guó)家及地區(qū)的價(jià)格等市場(chǎng)環(huán)境未發(fā)生重大變化且未調(diào)整限定支付范圍(或雖調(diào)整了，但對(duì)基金影響較小的)，根據(jù)協(xié)議期內(nèi)醫(yī)保基金實(shí)際支出與談判前企業(yè)提交的預(yù)算影響分析進(jìn)行對(duì)比，按相關(guān)規(guī)則調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，并續(xù)簽協(xié)議。

　　九、醫(yī)保結(jié)算和支付方式管理(新增考點(diǎn))

　　1、醫(yī)保結(jié)算管理：異地結(jié)算、每個(gè)省都至少有一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)

　　2、醫(yī)保支付方式管理：到2025年底DRG/DIP〈疾病診斷/大數(shù)據(jù)按病種分值〉支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

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