2014執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識》章節(jié)復習:第五章(6)

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第六節(jié) 骨質(zhì)疏松癥

　　二、骨質(zhì)疏松的概述

　　骨質(zhì)疏松癥系骨代謝障礙的一種全身陛骨骼疾病，依據(jù)病因可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。其中原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥為自然衰老過程中人體組織器官系統(tǒng)退行性改變在骨骼系統(tǒng)出現(xiàn)的癥狀，包括婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和老年性骨質(zhì)疏松癥。前者主要與絕經(jīng)后雌激素不足有關(guān);后者主要與增齡衰老有關(guān)。兩類骨質(zhì)疏松的主要特點見表5—17。

　　表5—17婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松與老年性骨質(zhì)疏松癥的主要特點

　　內(nèi)容婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥

　　年齡50~70歲70歲以上

　　男女比例I：61：2

　　骨量丟失主要為松質(zhì)骨 松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨

　　骨丟失率早期加速較緩慢

　　骨折椎體為主椎體、股骨上端

　　甲狀旁腺激素(PTH)正常或稍低 增加

　　1α，25一雙羥骨化醇繼發(fā)性減少 原發(fā)性減少

　　骨礦化不良基本沒有常伴有

　　繼發(fā)性骨質(zhì)疏松是由于疾病或藥物損害骨代謝所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松，如代謝性、內(nèi)分泌、結(jié)締組織疾病、營養(yǎng)因素(維生素c、D缺乏，鈣、蛋白質(zhì)缺乏，微量元素缺乏)、藥物因素(腎上腺皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥如甲氨蝶呤等、抗凝血藥如肝素等、抗癲癇藥如苯妥英鈉等、抗驚厥藥、免疫抑制劑、性腺功能抑制劑)引起的骨質(zhì)疏松。

　　誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥的病因大致有：①膳食結(jié)構(gòu)不合理，飲食中長期缺少鈣、磷或維生素D。② 婦女在停經(jīng)或切除卵巢后，體內(nèi)能保持骨質(zhì)強度的一種激素——雌激素的分泌減弱;③妊娠及哺乳期婦女會大量流失鈣;④活動量小，戶外運動少;⑤大量和長期的飲酒、喝咖啡、吸煙;⑥長期服用藥物。

　　三、骨質(zhì)疏松癥的主要癥狀

　　1•胸、背、腰、膝等部位疼痛，四肢無力。

　　2•體形變化：出現(xiàn)圓背或凹圓背，身高縮短或駝背，易出現(xiàn)椎體變形，椎體縮短，身體縮短3～4cm。

　　3.下肢肌肉痙攣，指(趾)甲變軟、變脆和易裂。

　　4•骨密度低

　　5•易發(fā)生病理骨折。

　　四、骨質(zhì)疏松癥的治療

　　骨質(zhì)疏松癥的治療一般多采用聯(lián)合用藥的方案，其藥物包括：①促進骨礦化劑，鈣制劑、維

　　生素D，②骨吸收抑制劑，雙膦酸鹽、雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素;③骨形成刺激劑，甲狀旁腺、氟制劑。

　　1.老年性骨質(zhì)疏松癥可選擇鈣制劑、維生素D和一種骨吸收抑制劑(雙膦酸鹽尤其是阿倫膦酸鈉)的“三聯(lián)藥物”治療

　　2.婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 在基礎(chǔ)治療即鈣制劑+維生素D的基礎(chǔ)上，聯(lián)合雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療，又稱激素替代治療。

　　3.原發(fā)或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松

　　繼發(fā)性骨質(zhì)疏松首先治療原發(fā)病

　　可用降鈣素：有止痛作用。

　　目前，美國FDA已批準重組甲狀旁腺激素(HPTH)用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

　　4、腎上腺皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松在治療上可應用雙膦酸鹽，如氯曲膦酸鈉、丙氨膦酸二鈉(帕米膦酸鈉)、阿倫膦酸鈉等。一旦發(fā)生骨丟失，惟有抗骨吸收藥能明顯增加骨密度，減少骨折危險性。而補鈣和口服維生素D，僅可減少骨丟失量，不能增加骨量。

　　5、抗癲癇藥所致的骨質(zhì)疏松需長期口服維生素D

　　五、治療骨質(zhì)疏松藥的合理應用

　　1雌激素應用注意事項

　　(1)嚴格掌握適應證，適用HRT的婦女僅是少數(shù)。

　　(2) 定期監(jiān)測血漿雌激素水平，從預防骨質(zhì)疏松的角度考慮，雌激素替代療法至少要應用5～10年。

　　(3)盡量聯(lián)合用藥，雌激素與鈣、維生素D、孕激素、雄激素聯(lián)合用藥的預防或治療效果優(yōu)于單一用藥，也可減少雌激素的用量。如與維生素D和鈣并用，可減少尼爾雌醇的用量，而療效相同;雌激素與雄激素聯(lián)合用藥，對有乳房腫脹疼痛、性欲減退和抑郁癥狀者效果良好。當預防骨質(zhì)疏松需長期口服雌激素時，每月應加服孕激素10～14日。

　　(4)給藥途徑常見為口服、局部涂敷、皮下植入和經(jīng)皮給藥。

　　(5)注意測雌激素不良反應

　　(6)嚴格控制雌激素的禁忌癥

　　2雌激素受體調(diào)節(jié)劑應用注意事項

　　(1)妊娠期婦女禁用;血栓者禁用

　　(2)絕經(jīng)期超過2年以上的婦女方可應用。

　　(3)對飲食中鈣攝入不足者建議同時補充鈣制劑和維生素D

　　3、降鈣素應用注意事項

　　(1)對蛋白質(zhì)過敏者可能對降鈣素過敏，應用前宜作皮膚敏感試驗。

　　(2)大劑量短期治療時，少數(shù)患者易引發(fā)繼發(fā)性甲狀腺功能低下。

　　(3)用于治療骨質(zhì)疏松癥時，宜同時補充鈣制劑。

　　(4)面部、手部潮紅，見于20%～30%的患者。鮭魚降鈣素可發(fā)生耐藥性，應更換人降鈣素

　　4、 雙膦酸鹽應用注意事項

　　雙膦酸鹽的主要不良反應為食管炎、糞便潛血

　　口服時應于早晨空腹給藥，并建議用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分鐘內(nèi)不宜進食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料

　　雙膦酸鹽對高鈣血癥者禁用

　　對嚴重腎功能不全者禁用。

　　雙膦酸鹽不宜與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應用。與抗酸藥、鐵劑或含2價金屬離子的藥物合用，會降低本品的生物利用度。

　　(8)用于治療高鈣血癥時，應同時注意補充液體，使一日尿量達2000ml以上。

　　服用雙膦酸鹽時應注意的事項有

　　A.為減少不良反應，不得合并應用其他雙膦酸鹽

　　B.應于早晨空腹給藥

　　C.服后10分鐘內(nèi)宜平臥

　　D.宜用足量水送服

　　E.可與鐵劑合用，以提高生物利用度

　　答案：ABD07

　　5.甲狀旁腺激素應用注意事項對已患骨腫瘤或可疑骨腫瘤者禁用。

　　6.氟化物應用注意事項作用于成骨細胞，使松質(zhì)骨骨量增加，但對皮質(zhì)骨無影響。因此，氟化物對不同部位的骨折也有不同的影響。氟化物對骨的作用與劑量有關(guān)：小劑量對骨量有益，降低骨折的發(fā)生率;大劑量可使骨形成異常，反而增加骨脆性。

　　7、鈣制劑應用注意事項

　　對骨質(zhì)疏松作用不及雙膦酸鹽、雌激素

　　(1)補鈣的同時宜補充維生素D，維生素D是有效吸收鈣所必需的。

　　(2)補鈣應選用含鈣量高、生物利用度好、制劑溶出度高的藥.

　　(3)鈣在體內(nèi)吸收隨著鈣的攝人量增加而增加，但有閾值

　　(4)鈣制劑與腎上腺皮質(zhì)激素、異煙肼、四環(huán)素或含鋁抗酸藥合用，會減少鈣的吸收

　　(5)食物中尤其是蔬菜和水果含有較多的草酸和磷酸鹽，可與鈣形成不溶性的鈣鹽，使鈣的吸收減少;另食物中的脂肪(脂肪酸)可與鈣形成二價的鈣皂，也會影響鈣的吸收，故應注意與進食錯開時間。

　　(6)補充鈣制劑以清晨和睡前各服用一次為佳

　　(8)陽光可參與制造維生素D，運動有助于保持骨骼強壯，也利于鈣和維生素D的吸收，因此，每日應進行有規(guī)律的和適宜的運動。

　　8維生素D及其衍生物應用注意事項

　　(1)嚴格控制維生素D的劑量，維生素D的治療量與中毒量之間的安全域較窄，若大量連續(xù)應用可發(fā)生中毒

　　(2)注意與鈣制劑的協(xié)調(diào)

　　(3)注意鈣制劑與其他藥物的配伍禁忌

　　(4)對高磷血癥存腎性佝僂疾病者禁用;妊娠期婦女應慎用。

　　(5)對腎功能下降者，采用骨化三醇最為適宜

　　(6)大量鈣制劑或利尿藥與常用量維生素D并用，有發(fā)生高鈣血癥的危險�？紒硐┌�、考來替泊、礦物油、硫糖鋁等均能減少小腸對維生素D的吸收。

　　9、對骨質(zhì)疏松癥的治療重在預防因為骨質(zhì)疏松后一旦發(fā)生骨小梁斷裂，任何治療均無法使其恢復，因此，采取預防措施，阻止骨吸收加速，防止骨組織的穿孔性變化，比發(fā)生后再進行治療的意義更大，節(jié)約治療費用。

　　(1)提倡聯(lián)合用藥，但不宜足量聯(lián)合使用兩種骨吸收抑制劑，長期應用兩種骨吸收抑制劑，可能出現(xiàn)大量得不到修補的微骨折積累，增加骨脆性和骨折危險性。

　　(2)HRT應用可增加乳腺癌、冠心病心梗、腦中風、子宮內(nèi)膜病變、靜脈血栓的危險性，目前爭論較大。

　　(3)影響骨代謝的營養(yǎng)素除鈣制劑和維生素D外，尚有其他微量元素(磷、鎂、銅、鐵、 鋅、錳)、維生素(A、C、K)、蛋白質(zhì)、脂肪、糖，宜注意綜合平衡。

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