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心臟檢查
(1)心臟視診(心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng));
(2)心臟觸診(心尖搏動(dòng)、心前區(qū)震顫、心包摩擦感);
(3)心臟叩診(心界);
(4)心臟聽診(心臟瓣膜聽診區(qū)、聽診順序、聽診內(nèi)容)。
心臟視診：
1.心前區(qū)隆起
檢查者站在被檢查者右側(cè)，雙跟與胸廓同高，觀察心前區(qū)有無(wú)隆起。心前區(qū)隆起是指胸骨下段與胸骨左緣第3——5肋軟骨及肋間的局部隆起，主要見于某些先天性心臟病或兒童期風(fēng)濕性心臟病所致右心室肥大者，也可見于有大量滲出液的兒童期心包炎患者。成人有大量心包積液時(shí)，擠壓心前區(qū)胸壁而使肋間隙外突，心前區(qū)可隆起。
2.心尖搏動(dòng)
心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)左前下方胸壁，引起局部肋間組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。順切線位觀察心尖搏動(dòng)的位置和范圍。正常成人，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5——1.Ocm處，搏動(dòng)范圍的直徑約2.0——2.5cm.觀察心尖搏動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意其位置、范圍、強(qiáng)度、節(jié)律及頻率等。
(1)心尖搏動(dòng)的位置改變：生理情況下，體位、體型、呼吸等對(duì)心尖搏動(dòng)的位置有影響。如臥位時(shí)，膈肌位置較坐位時(shí)稍高，心尖搏動(dòng)可稍上移;左側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)可向左移2.0——3.0cm;右側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)可向右移1.0——2.5cm.矮胖體型、小兒及妊娠，心臟常呈橫位，心尖搏動(dòng)向上、向外移位，可達(dá)第4肋間隙;瘦長(zhǎng)體型者，心臟呈垂直位，心尖搏動(dòng)可向下、向內(nèi)移至第6肋間隙。深吸氣時(shí)膈肌下降，心尖搏動(dòng)可下移至第6肋間隙;深呼氣時(shí)膈肌上抬，心尖搏動(dòng)可上移至第4肋間隙。另外，肥胖者及女性乳房遮蓋時(shí);心尖搏動(dòng)不易看到。
心尖搏動(dòng)移位的病理因素有：①心臟疾病：左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位;右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左移位;右位心時(shí)，心尖搏動(dòng)位于胸部右側(cè)相應(yīng)部位;②胸部疾�。喝绶尾粡�、胸膜增厚粘連時(shí)，心尖搏動(dòng)移向患側(cè);胸腔積液、氣胸時(shí)，心尖搏動(dòng)移向健側(cè);側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)無(wú)移位提示存在心包縱隔胸膜粘連的可能;胸廓或脊柱畸形時(shí)，因心臟位置改變，可引起心尖搏動(dòng)發(fā)生相應(yīng)改變;③腹部疾�。捍罅扛顾�、腸脹氣、腹腔巨大腫瘤等，因腹內(nèi)壓增加致膈肌位置升高，心尖搏動(dòng)位置可向上向外移。
(2)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的改變：胸壁厚或肋間隙窄者，心尖搏動(dòng)弱且范圍小;胸壁薄或肋間隙寬者，心尖搏動(dòng)強(qiáng)且范圍大。劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張或情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍改變的病理因素：左心室肥太、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、重癥貧血及發(fā)熱時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。心肌炎、心肌病時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱：心包積液、肺氣腫、左側(cè)氣胸或胸腔積液時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱甚至不能發(fā)現(xiàn)。左心室肥大時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)且范圍亦較大。
3.心前區(qū)異常搏動(dòng)
觀察心前區(qū)其他部位有無(wú)異常搏動(dòng)。在疾病狀態(tài)下，可見到心前區(qū)異常搏動(dòng)。
(1)胸骨左緣第2肋間收縮期搏動(dòng)，見于肺動(dòng)脈高壓，亦可見于正常青年人在體力活動(dòng)時(shí)。胸骨左緣第2、3肋間明顯收縮期搏動(dòng)，見于肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張。胸骨左緣第3、4肋間收縮期搏動(dòng)，見于右心室肥大。
(2)胸骨右緣第2肋間及其附近，或胸骨上窩的收縮期搏動(dòng)或隆起，見于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈瘤。
(3)劍突下搏動(dòng)見于右心室肥大，亦可由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)引起。
心臟觸診：
(1)觸診手法正確(3分);
(右手全掌→手掌尺側(cè)→示指或中指指腹)置于被檢者心前區(qū)，確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度及有無(wú)抬舉性。
(2)能在心尖搏動(dòng)區(qū)及心前區(qū)正確進(jìn)行觸診(2分);
(3)能提到觸診可觸及震顫、心包磨擦感的(2分);
震顫(如貓喘)、心包摩擦感(常在第4肋間可及)。
心臟叩診：
(1)叩診方法、姿勢(shì)、力量正確(4分);
以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)叩診部位，坐位時(shí)板指與肋間垂直，臥位時(shí)板指與肋間平行，以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊板指，清變濁來(lái)確定心界，順序：左界→右界，由下→上，由外向內(nèi)。左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm→逐個(gè)肋間向上→第2肋間，并作標(biāo)志，測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。
(2)會(huì)叩診心濁音界，能回答并叩出主考官提出的某肋間心濁音界(3分);
正常心界：2~3→II←2~3;2~3→III←3.5~4.5;2~3→IV←5~6; V←7~9 (左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm)。
心臟聽診：
(1)能正確指出心臟瓣膜各聽診區(qū)(3分);5個(gè)聽診區(qū)
二尖瓣區(qū)(左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0cm)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)(胸骨左緣第2肋間)→主動(dòng)脈瓣區(qū)(胸骨右緣第2肋間)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)(胸骨左緣第3肋間)→三尖瓣區(qū)(胸骨左緣第4、5肋間)。
(2)聽診順序正確(從二尖瓣區(qū)開始→肺動(dòng)脈區(qū)→主動(dòng)脈區(qū)→主動(dòng)脈第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū))(2分);好發(fā)病變順序：二尖→主動(dòng)脈→主動(dòng)脈2→肺動(dòng)脈→三尖瓣。
(3)能講出心臟聽診主要內(nèi)容(2分);
聽診內(nèi)容：心率(60-100)、心律(規(guī)整)、心音(S1、S2、S3、S4)、異常心音(響度、音質(zhì)改變，分裂)、額外心音(病理性、拍擊音、醫(yī)源性)、心臟雜音(出現(xiàn)時(shí)間、部位、傳導(dǎo)方向、性質(zhì)、強(qiáng)度與呼吸、體位變化的關(guān)系)。
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