文章責編：宋曉敏
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2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科輔導：拇指再造術
拇指能外展，對掌，與其余手指相對，準確而有力地完成握、捏等動作。拇指約占手功能的40%。拇指的缺損，將嚴重影響手的功能。因此，拇指傷殘后，如何再造拇指，恢復功能，是手外科的重要課題。
處理好急癥拇指外傷是挽救功能的關鍵，外傷性斷拇，應首先爭取拇指再植。如無再植條件，可采用吻合神經、皮管包埋法再造拇指。即切除斷指的皮膚、指甲、保留兩側指神經、肌腱、克氏針交叉固定骨骼，吻合神經、肌腱、鎖骨下皮管包埋，3～4周后斷蒂。這個方法可形成良好感覺的拇指，越來越多的人采用甲瓣急診再造拇指，獲得較滿意效果。
一、拇指缺損的分類
Ⅰ度：自近節(jié)指骨遠端或指間關節(jié)缺損。
�、蚨龋鹤哉浦戈P節(jié)缺損。
Ⅲ度：經掌骨缺損。
Ⅳ度：整個拇指連同大多角骨缺損。
二、拇指再造的方法
根據缺損程度及功能要求，可選不同的再造方法。
(一)指間關節(jié)缺損(Ⅰ度缺損) 仍保留拇指部分功能，非特殊職業(yè)需要，一般不需作處理。
(二)近節(jié)指骨中段缺損 保存的拇指長度較短，對功能影響較大，可選下述方法，改進拇指功能。
1.虎口加深術 可相對延長拇指長度。方法是Z形切開虎口皮膚，切斷攣縮的拇內收肌條索，必要時轉移示指背側皮瓣，加深虎口。
2.帽狀皮瓣提升法 又叫脫套植骨術。適于殘留1/2或1/3近節(jié)指骨，拇指殘端皮膚很松者。方法：在殘端近側3～4厘米處環(huán)形切開皮膚，向近端游離神經和動、靜脈。全層游離遠側皮瓣形成帽狀皮瓣，指端植骨，提升帽狀瓣覆蓋骨端，近端創(chuàng)面植皮修復。此法可延長拇指1～1.5厘米左右。
3.第一掌骨延長術 手術顯露第一掌骨干，骨膜下切斷掌骨后嵌入植骨塊，延長掌骨，亦可切斷掌骨后，安裝撐開器，關閉傷口，逐日撐開，延長掌骨，Ⅱ期植骨。
4.以跖底動脈為供血動脈的第二趾部分游離移植再造拇指。此法外觀及功能均較滿意。
(三)掌指關節(jié)或部分掌骨缺損(Ⅱ～Ⅲ度缺損)
拇指完全缺如，僅存第一掌骨或部分掌骨，大魚際功能部分或全部存在。根據具體情況選用下述方法：
1.轉移鄰近殘指再造拇指 利用功能不大的傷殘鄰指作拇指再造術，應為首選方法。要求轉移的殘指循環(huán)、感覺良好，神經血管未受損傷。設計利用適當長度的殘指，連同肌腱、神經、動脈、靜脈及血管周圍軟組織，一并轉移至第一掌骨。克氏針交叉固定骨骼于對掌位，使之能與各指指腹接觸。此法不需切斷神經血管，可形成感覺、運動功能良好、外形較滿意的拇指。
2.游離移植第二足趾再造拇指 是我國楊東岳等于1966年創(chuàng)用，它為拇指再造提供了一個較理想的新方法。此法可增加一個手指，適用于拇指Ⅱ、Ⅲ度缺損，特別是伴有兩指以上缺損者。此外，四指缺損者亦可用此法再造手指。游離第二趾也可為手再造提供手指。
第二足趾較長，外形接近拇指，切除第二趾及第二跖骨頭對走路功能外形影響很少。方法：切開皮膚，向遠端游離足背動脈、大隱靜脈、趾屈、伸肌腱及趾神經并高位切斷，離斷跖趾關節(jié)或跖骨頸，完全游離足趾，移植于拇指處�？耸厢樈徊婀潭ü趋烙趯φ莆唬謩e與拇指屈伸肌腱、指神經及橈動脈、頭靜脈吻合，一次完成再造手術。再造的拇指，不但外形較好，感覺運動功能亦較滿意，但技術上要求較高。
近年來，有人用類似的方法，用游離趾甲皮瓣加髂骨移植再造拇指，獲得外形良好的拇指，但對足部功能影響較大。
3.轉移正常示指再造拇指 又稱示指拇指化。Ⅱ、Ⅲ度拇指缺損，如不能采用上述方法再造拇指，可考慮轉移正常示指。此法優(yōu)點是保留神經血管及肌腱的連續(xù)性，易于成功，再造的拇指感覺、運動功能良好。其缺點是用正常示指，代價較大，手術方法與殘指轉移法相同，但應注意拇指長度，不可過長。
4.皮管加植骨法再造拇指 方法是第一掌骨殘端植骨，用皮管(如鎖骨下皮管)包埋，3～4周后斷蒂，形成拇指。用此法再造的拇指，循環(huán)感覺都很差，常凍傷或燙傷，功能不好，現已基本廢棄，僅在個別情況下應用。為改善感覺功能，可切取環(huán)指一側帶神經血管蒂的島狀皮瓣，轉移至拇指皮管上(常轉移至指尖及尺側)，使該區(qū)有良好的感覺。
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