2011臨床醫(yī)師病史采集萬能模板：巧記憶+公式

　　六、水腫

　　1、病因誘因：

　　2、主要癥狀特點：水腫部位?發(fā)展快慢?進展速度?程度?性質(凹陷性?非凹陷性?)有無顏面水腫?何時加重?水腫與月經期的關系?

　　3、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿?有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難?有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹?有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕?近期有無服藥史?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關病史：既往有無類似發(fā)作史?有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性疾病史?

　　7、藥物過敏史、手術史

　　七、呼吸困難

　　1、病因誘因：

　　2、主要癥狀特點：起病急緩(是突發(fā)性還是漸進性?)程度?性質?(是吸氣性?呼氣性?還是呼吸都感到困難?)緩解因素?和體位、時間的關系?

　　3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性狀?)、咯血(咯血量及血液性狀)?有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關病史：既往有無類似病史?有無季節(jié)性發(fā)作過敏史?高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患?職業(yè)史(粉塵或刺激性氣體接觸史)?

　　7、藥物過敏史及其他過敏史?

　　八、咳嗽與咳痰

　　1、病因誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾病?有無服血管緊張素轉換酶劑?

　　2、主要癥狀特點：咳嗽性質(干性?濕性?)程度?時間與節(jié)律(清晨起床或體位改變時加劇?)咳嗽的音色?痰的顏色、性狀、氣味、痰量?咳痰與體位的關系?

　　3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血?懷疑支氣管擴張時要注意有無杵狀指。

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關病史：既往有無類似病史?既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結核病等病史和吸煙史?

　　7、藥物過敏史

　　九、咯血

　　1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

　　2、主要癥狀特點：咯血的性質(咳出還是嘔出?)咯血的量?血液的顏色與性狀?

　　3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰?有無皮膚粘膜出血?是否伴黃疸?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關病史：既往有無類似病史?有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有無結核病史及結核病人接觸史?個人工作史和吸煙史?

　　7、藥物過敏史

　　十、惡心與嘔吐

　　1、病因誘因：

　　2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩(持續(xù)性?間歇性?)惡心和嘔吐的病程?嘔吐的程度?頻率?嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀?嘔吐的前驅癥狀(吐前惡心?不伴惡心，突發(fā)性噴射狀嘔吐?)嘔吐與進食的關系?

　　3、伴隨癥狀：有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有無皮膚、鞏膜黃染?有無頭痛、頭暈、意識障礙?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6相關病史：既往有無類似病史?既往有無不潔食物史、傳染病接觸史?有無消化系統(tǒng)性疾病?有無高血壓和頭部外傷史?有無腹部手術史?有無肝腎疾病、神經官能癥?末次月經是否正常(注意早孕)?

　　7、有無服藥史及藥物過敏史?

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