2014臨床助理醫(yī)師考試《診斷學(xué)》復(fù)習(xí)精講(2)

咳嗽與咯痰

　　【考綱要求】咳嗽與咯痰常見原因、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀及臨床意義。

　　【考點縱覽】咳嗽原因以呼吸道疾病為多見，其次是心血管疾病;咳嗽的性質(zhì)、時間與節(jié)律、音色對臨床診斷的意義;掌握痰的性狀和量對臨床診斷及鑒別診斷的意義。注意根據(jù)咳嗽的伴隨癥狀鑒別有關(guān)疾病。

　　咳嗽　是一種保護性反射動作，可借此清除呼吸道內(nèi)分泌物或異物。

　　咳痰　是借咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)表現(xiàn)。其內(nèi)容物為各種物理性、化學(xué)性、生物性與過敏性因素使呼吸道各部充血、水腫、毛細血管通透性增高，腺體和杯狀細胞分泌增加的滲出物與粘液、漿液，吸入之塵埃及某些組織破壞產(chǎn)物，混合而成。在感染性疾病時，可于其中查到病原體。

　　一、常見原因

　　1.呼吸道疾病

　　從鼻咽部至小支氣管整個呼吸道粘附膜受到刺激時，均可引起咳嗽。各種物理(包括異物)、化學(xué)、過敏因素對氣管、支氣管的刺激以及肺部細菌、結(jié)核菌、真菌、病毒、支原體或寄生蟲感染均可以引起咳嗽，如咽喉炎、喉結(jié)核、喉癌等可引起干咳，氣管-支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及肺部腫瘤等可引起咳嗽及咳痰。呼吸道感染是咳嗽、咳痰最常見的原因。

　　2.胸膜疾病

　　如各種胸膜炎、胸膜間皮瘤自發(fā)性氣胸或醫(yī)源性如胸腔穿刺、針灸等引起的氣胸均可引起咳嗽。

　　3.心血管疾病

　　當(dāng)二尖瓣狹窄或其他原因所致左心功能不全引起肺淤血、肺水腫及各種栓子引起栓塞時，肺泡和支氣管內(nèi)漏出物或滲出物刺激肺泡壁與支氣管粘膜，引起咳嗽。

　　4.中樞神經(jīng)因素

　　由于大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動傳至延髓咳嗽中樞，可引起咳嗽。因此人在生理狀態(tài)下可隨意引起咳嗽或抑制咳嗽。腦炎及腦膜炎等病理狀態(tài)下也可引起咳嗽。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.咳嗽的性質(zhì)

　　咳嗽無痰或其量甚少為干性咳嗽，見于急性咽喉炎急性支氣管炎初期、胸膜炎、肺結(jié)核等。

　　咳嗽伴有痰液稱濕性咳嗽，見于慢性支氣管炎肺炎、肺炎、支氣管擴張癥、肺膿腫和空洞性肺結(jié)核等。

　　2.咳嗽的時間與節(jié)律

　　突然出現(xiàn)的發(fā)作性咳嗽見于吸入刺激性氣體所致急性咽喉炎、氣管與支氣管異物、百日咳或氣管、支氣管分叉部受壓(腫瘤或淋巴結(jié)腫大)等，少數(shù)支氣管哮喘也可表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽，尤其在嗅到異味時更易出現(xiàn)(咳嗽變異性哮喘)。

　　長期慢性咳嗽多見于慢性氣道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、肺結(jié)核等。

　　此外，慢性支氣管炎、支氣管擴張慢性肺膿腫，咳嗽往往于清晨或夜間變動體位時加重，并伴咳痰;僅有咳嗽而無咳痰，不能診斷為慢性支氣管炎，后者與季節(jié)變換、寒冷密切相關(guān)。

　　左心衰竭、肺結(jié)核夜間咳嗽明顯，可能與夜間肺瘀血加重、迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。

　　3.咳嗽的音色：指咳嗽的色彩和特點。

　　(1)咳嗽聲音嘶�。阂娪诼晭а�、喉結(jié)核、喉癌與喉返神經(jīng)麻痹等;

　　(2)金屬音調(diào)咳嗽。聲音高亢：見于主動脈瘤、縱隔腫瘤和肺癌壓迫氣管炎等;

　　(3)犬吠樣咳嗽，陣發(fā)性、連續(xù)咳嗽伴有回聲：見于會厭、喉部疾患，氣管受壓和百日咳等;

　　(4)咳聲低微甚或無聲：見于極度衰弱或聲帶麻痹。

　　4.痰的性狀和量

　　急性呼吸道感染時，痰量較少，慢性支氣管炎以漿液-粘液性痰為主，合并感染時，粘度增加或轉(zhuǎn)為膿性，量亦增多;

　　支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管-胸膜瘺時，痰量較多，且排痰與體位有關(guān)，靜置后分層;痰有惡臭氣味，示有厭氧菌感染：日咯數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰，應(yīng)考慮彌漫性肺腑泡癌的可能。

　　觀察痰的顏色，有助理判斷病因，黃色膿性，示有細菌感染;黃綠色或翠綠色痰，示有綠膿桿菌感染;微黃奶酪見于肺結(jié)核干酪性肺炎;痰色白粘稠、牽拉成絲，提示念珠菌感染;痰呈黃桃樣乳狀，見于肺泡蛋白沉著癥;較多水樣痰液，內(nèi)含粉皮樣物，提示肺棘球蚴病。

　　三、伴隨癥狀及臨床意義

　　注意詢問是否伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血等。

　　1.咳嗽伴發(fā)熱：見于呼吸道感染、支氣管擴張癥并感染、肺結(jié)核、肺膿腫等，如再結(jié)合對咳痰情況的描述，則診斷思路更為清晰;

　　2.咳嗽伴胸痛：見于肺炎、胸膜炎、自發(fā)性氣胸等;

　　3.咳嗽伴呼吸困難：見于喉部疾病、阻塞性肺氣腫、大量胸受傷積液、氣胸、肺瘀血、肺水腫的大面積肺炎等;

　　4.咳嗽伴咯血：見于肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、二尖瓣狹窄等;

　　5.咳嗽伴有杵狀指(趾)：主要見于支氣管擴張癥、肺癌、肺膿腫與膿胸;

　　6.咳嗽伴有哮喘聲：見于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、心源性哮喘、氣管與支氣管異物等。

　　習(xí)題：男，42歲。冬季咳嗽4年，診斷為慢性支氣管炎，下列哪項最有意義

　　A.咳嗽無咳痰

　　B.咳嗽有痰液

　　C.咳嗽伴咯血

　　D.咳嗽伴發(fā)熱

　　E.吸煙史

　　答案：B

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