2014臨床助理醫(yī)師考試《診斷學》復習精講(3)

　　二、常見原因

　　感染性、非感染性

　　引起發(fā)熱的原因甚多，臨床上通常分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩大類。以感染性發(fā)熱多見。

　　1.感染性發(fā)熱

　　各種病原體如病毒、立克次體、細菌、螺旋體、真菌寄生蟲等引起感染，無論是急性還是慢性，局部性還是全身性，均可引起發(fā)熱。

　　2.非感染性發(fā)熱

　　(1)無菌性壞死物質的吸收：如大手術后組織損傷，大出血，大血腫，大面積燒傷等;血管栓塞或血栓形成導致的內臟梗死或肢體壞死;白血病，淋巴瘤，溶血反應等細胞破壞。

　　(2)抗原-抗體反應：如風濕熱，血清病，藥物熱，結締組織病等。

　　(3)內分泌與代謝障礙：如甲狀腺功能亢進癥，嚴重脫水等。

　　(4)皮膚散熱減少：如慢性心力衰竭，廣泛性皮炎，魚鱗癬等。

　　(5)體溫調節(jié)中樞功能失常：也稱中樞性發(fā)熱，如中暑，重度安眠藥中毒，腦震蕩，腦出血，顱骨骨折，顱內壓增高等。

　　(6)自主神經功能紊亂：如原發(fā)性低熱，感染后低熱，夏季低熱，生理性低熱等。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　發(fā)熱的分度、臨床過程與特點、常見熱型及臨床意義

　　1.發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為標準，可將發(fā)熱程度分為：

　　(1)低熱：體溫為37.3℃～38℃。

　　(2)中度發(fā)熱：體溫為38.1℃～39℃。

　　(3)高熱：體溫為39.1℃～41℃。

　　(4)超高熱：體溫為41℃以上。

　　協(xié)和習題：中度發(fā)熱的口腔溫度是

　　A.37～37.2℃

　　B.37.3～38℃

　　C.38.1～39℃

　　D.39.1～41℃

　　E.41℃以上

　　答案：C

　　2.臨床過程與特點

　　在臨床上，發(fā)熱的過程大致可分為3期，各期的臨床癥狀有所差異。

　　(1)體溫上升期：此期主要表現(xiàn)為皮膚蒼白、干燥，畏寒或寒戰(zhàn)，口唇發(fā)紺，自覺外界非常寒冷。體溫升高可呈急升型或緩升型。急升型多于數(shù)十分鐘內體溫升至高峰，常39℃以上，伴寒戰(zhàn)，常見于瘧疾、敗血癥、大葉性肺炎、輸液或輸血反應等。緩升型則體溫逐漸上升，需數(shù)小時或數(shù)日才達高峰，常見于傷寒、結核病、布魯菌病等。

　　(2)高溫持續(xù)期：是體溫達高峰并保持于一定水平的時期。當體溫升高到一定程度的時候，體溫調節(jié)中樞會自動加強對體溫的調節(jié)作用，散熱過程開始加強，但由于體內仍受致熱原的不斷刺激，產熱效應尚未降低，故產熱與散熱在新的基礎上重新建立相對的平衡，使體溫維持在一定的高水平上。臨床上主要表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸加速加強，頭痛，煩躁和口渴等。此時可有小量出汗。此期可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，前者如瘧疾，后者如肺炎、傷寒、流行性出血熱、乙型腦炎、敗血癥等。

　　(3)體溫下降期：由于機體的自衛(wèi)作用達到了目的，致熱原已被清除，或因病人接受了解熱藥物治療，體溫調節(jié)中樞會使機體產熱減少、散熱增多，從而導致體溫逐漸下降，達到正常水平。體溫下降時可呈聚降型或漸降型。驟降型是指病人的體溫于數(shù)小時內驟退至正常水平，常見于瘧疾、大葉性肺炎、恙蟲病、輸液反應等;漸降型是指體溫于數(shù)日內才能降至正常水平，如風濕熱、結核病、隱球菌性腦膜炎、傷寒等。由于驟降型病人于體溫下降時常大量出汗，故較易發(fā)生虛脫或休克。

　　【真題庫】體溫晝夜變化的特點是

　　A.晝夜間呈現(xiàn)周期性波動

　　B.清晨及午后體溫較高

　　C.傍晚體溫最低

　　D.波動幅度在2℃以上

　　E.體溫波動與生物鐘無關

　　答案：A

　　四、常見伴隨癥狀及臨床意義

　　1.熱型

　　熱型是指發(fā)熱時的體溫曲線類型，在臨床病例的診斷和鑒別診斷中有重要參考意義。

　　(1)稽留熱：是指體溫明顯升高在39℃～40℃及以上，24小時內體溫波動相差不超過1℃，常見于傷寒、大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、恙蟲病等癥狀明顯期。

　　【真題】稽留熱最常見的疾病是

　　A.肺結核

　　B.大葉性肺炎

　　C.急性腎盂腎炎

　　D.瘧疾

　　E.胸膜炎

　　答案：B

　　試題點評：稽留熱指體溫恒定地維持在39~40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內體溫波動范圍不超過1℃，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

　　(2)弛張熱：是指24小時內體溫波動相差超過2℃，但最低點未達正常水平的體溫曲線類型，常見于傷寒的緩解期、敗血癥、風濕熱、細菌性肝膿腫等。

　　真題：一位發(fā)熱患者，體溫在39℃以上，未用任何退熱降溫措施，24小時內體溫波動達2℃以上，最低時體溫仍高于正常。這種熱型是

　　A.稽留熱

　　B.波浪熱

　　C.間歇熱

　　D.回歸熱

　　E.弛張熱

　　答案：E

　　試題點評：一天內體溫波動大于2℃，最低體溫高于正常，符合弛張熱特點。

　　【真題】：女，7歲，持續(xù)發(fā)熱一周，體溫可達39.6～40.2℃，每天最低溫度為37.8℃左右，此熱型屬于

　　A.波浪熱

　　B.間歇熱

　　C.稽留熱

　　D.弛張熱

　　E.不規(guī)則熱

　　答案：D

　　試題點評：一天內體溫波動大于2℃，最低體溫高于正常，符合弛張熱特點。

　　(3)間歇熱：體溫驟然升達高峰，持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)，見于瘧疾，急性腎盂腎炎等。

　　(4)回歸熱：是指急升型高熱持續(xù)數(shù)日后自行驟降，但數(shù)日后又再出現(xiàn)的體溫曲線類型，可見于回歸熱、霍奇金病等。

　　(5)波狀熱：是指體溫逐漸上升達39℃或以上，發(fā)熱數(shù)日后逐漸下降，數(shù)日后又再發(fā)熱數(shù)日的熱型，可見于布魯菌病等。

　　(6)不規(guī)則熱：是指發(fā)熱病人體溫曲線無一定規(guī)律的熱型，可見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、流行性感冒、敗血癥、癌性發(fā)熱等。

　　【真題庫】14弛張熱常見的疾病是

　　A.傷寒

　　B.肺炎

　　C.支氣管炎

　　D.敗血癥

　　E.布魯菌病

　　答案：D

　　一位發(fā)熱患者，體溫在39℃以上，未用任何退熱降溫措施，24小時內體溫波動達2℃以上，最低時體溫仍高于正常。這種熱型是(E)

　　A.稽留熱

　　B.波浪熱

　　C.間歇熱

　　D.回歸熱

　　E.弛張熱

　　2.臨床意義

　　(四)臨床意義

　　發(fā)熱病人常伴有其他的癥狀與體征，這對尋找發(fā)熱的病因很有幫助，較常見的癥狀與體征有：

　　(1)皮疹：許多發(fā)熱性疾病都伴有皮疹。皮疹可分為內疹和外疹兩大類。內疹是指粘膜疹，如麻疹的口腔粘膜疹。外疹可分為斑疹、丘疹、斑丘疹、皰疹、蕁麻疹和出血疹。斑疹呈紅色不凸出皮膚，可見于斑疹傷寒、猩紅熱等;丘疹呈紅色凸出皮膚，可見于麻疹、恙蟲病、傳染性單核細胞增多癥等;斑丘疹是指斑疹與丘疹同時存在，可見于麻疹、登革熱等;皰疹可見于水痘、帶狀皰疹等;蕁麻疹可見于輸血或輸液反應、病毒性肝炎等;出血疹可見于流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等。玫瑰疹屬于丘疹，呈粉紅色，可見于傷寒、沙門菌感染等。焦痂發(fā)生于昆蟲傳播媒介叮咬處，可見于恙蟲病、北亞蜱媒立克次體病等。有些疾病，如登革熱、流行性腦脊髓炎等，可同時出現(xiàn)斑丘疹和出血疹。

　　(2)皮下出血點：常見于流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥等。嚴重時形成皮下瘀斑。

　　(3)淋巴結腫大：多見于淋巴瘤、惡性組織細胞病、白血病、恙蟲病、鉤端螺旋體病、傳染性單核細胞增多癥、局部化膿性感染等。腫大的淋巴結可發(fā)生質地改變壓痛粘連等。

　　(4)結膜充血：可見于急性結膜炎、鉤端螺旋體病、流行性腦脊髓膜炎等。結膜下出血常見于鉤端螺旋體病、敗血癥等。

　　(5)肌痛：多見于布魯菌病、皮肌炎、風濕熱等。鉤端螺旋體病多表現(xiàn)為排腸肌痛。

　　(6)關節(jié)痛;常見于類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕病、布魯菌病等。

　　(7)肝脾腫大：見傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、布魯菌病、瘧疾、白血病淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲病等。

　　(協(xié)和習題1-3題)

　　A.發(fā)熱伴寒戰(zhàn)

　　B.發(fā)熱伴口角皰疹

　　C.發(fā)熱伴肝脾腫大

　　D.發(fā)熱伴出血

　　E.發(fā)熱伴昏迷

　　協(xié)和習題179.急性腎盂腎炎

　　協(xié)和習題180.流行性出血熱

　　協(xié)和習題181.流行性感冒

　　l.答案：A

　　2.答案：D

　　3.答案：B

　　【答疑編號：30010113針對該題提問】

　　共用題干(135-136題)

　　一發(fā)熱病人，近5天來體溫維持在39～41℃。24小時內體溫波動相差不超過1℃。查體：腹部玫瑰疹，肝脾腫大

　　1.該病人的熱型是

　　A.間歇熱

　　B.波狀熱

　　C.回歸熱

　　D.稽留熱

　　E.弛張熱

　　答案：D

　　【答疑編號：30010114針對該題提問】

　　2.該病人最可能的診斷是

　　A.大葉肺炎

　　B.流行性出血熱

　　C.傷寒

　　D.瘧疾

　　E.風濕熱

　　答案：C

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