2014年臨床助理醫(yī)師綜合筆試精華輔導資料（11）

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病毒性肝炎的概述

　　病毒性肝炎(viral hepatitis)主要通過糞-口、血液或體液傳播。臨床上以疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常為主要表現，部分病例出現黃疸，無癥狀感染常見。

　　按病原分類，目前已發(fā)現的病毒性肝炎至少可分為甲、乙、丙、丁、戊、庚、TTV七型肝炎，其中甲型和戊型主要表現為急性肝炎，乙、丙、丁型主要表現為慢性肝炎并可發(fā)展為肝炎肝硬化和肝細胞癌，GB病毒C/庚型肝炎病毒和TTV病毒的致病性問題目前尚有爭議。盡管1993年國際肝炎會議上就已有不少學者報道了己型肝炎和HFV的研究進展，但到目前為止乙型肝炎病毒的分離尚未成功，故不做單獨分類。

　　除了肝炎病毒外，很多其他已知病毒，如巨細胞病毒、EB病毒、黃熱病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、艾柯(ECHO)病毒等，也可引起肝臟炎癥。

病毒性肝炎的病因

　　病毒性肝炎的發(fā)病機制目前未能充分闡明。

　　甲型肝炎病毒在肝細胞內復制的過程中僅引起肝細胸輕微損害，在機體出現一系列免疫應答 (包括細胞免疫及體液免疫)后，肝臟出現明顯病變，表現為肝細胞壞死和炎癥反應。HAV通過被機體的免疫反應所清除，因此，一般不發(fā)展為慢性肝炎，肝硬化或病毒性攜帶狀態(tài)。 乙型肝炎病毒感染肝細胞并在其中復制，一般認為并不直接引起肝細胞病變，但HBV基因整合于宿主的肝細胞染色體中，可能產生遠期后果。乙型肝炎的肝細胞損傷主要是通過機體一系列免疫應答所造成，其中以細胞免疫為主。表達在肝細胞膜上的(HBcAg)和肝特異性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏T淋巴細胞的細胞毒效應是肝細胞損傷的主要機制，而抗體依賴的細胞毒作用及淋巴因子，單核因子等的綜合效應也十分重要，尤其在慢性活動型肝炎的病理損傷機制中，而特異性T輔助性細胞持續(xù)性損傷中起重要作用。特異性抗體與循環(huán)中的相應抗原及病毒顆粒結合成免疫復合物，并經吞噬細胞吞噬清除。循環(huán)中的某些免疫復合物可沉積于小血管基底膜，關節(jié)腔內以及各臟器的小血管壁，而引起皮疹，關節(jié)炎腎小球腎炎、結節(jié)性多發(fā)性動脈炎等肝外病變。受染肝細胞被破壞以及 HBV被保護性抗體(抗-HBs，尤其是抗-前S2)所清除可導致感染終止。

　　機體免疫反應的強弱及免疫調節(jié)機能是否正常與乙型肝炎臨床類型及轉歸有密切關系。在免疫應答和免疫調節(jié)機能正常的機體，受染肝細胞被效應細胞攻擊而破壞，使感染終止，臨床表現為經過順利的急性肝炎，且由于病毒數量的多寡及毒力強弱所致肝細胞受損的程度不同而表現急性黃疸型或急性無黃疸型肝炎。若機體針對HBV的特異性體液免疫及細胞免疫功能嚴懲缺損或呈免疫耐受或免疫麻痹，受染肝細胞未遭受免疫性損傷或僅輕微損傷，病毒未能清除，則表現為無癥狀慢性帶毒者。若機體免疫功能(主要是清除功能)低下，病毒未得徹底清除，肝細胞不斷受到輕度損害，則表現為慢性遷延型肝炎，慢性活動型肝炎。慢性活動型肝炎的發(fā)病機制較復雜，機體由于特異性免疫功能低下，不能充分清除循環(huán)中以及受染肝細胞內的病毒，病毒持續(xù)在肝細胞內復制，使肝細胞不斷受到免疫損傷，且由于抑制性T細胞的數量或功能不足，以及肝細胞代謝失常所致肝內形成的免疫調節(jié)分子發(fā)生質與量改變，導致免疫調節(jié)功能紊亂，以致T-B細胞之間及T細胞各亞群之間的協(xié)調功能失常，自身抗體產生增多，通過抗體依賴細胞毒效應或抗體介導補體依賴的細胞溶解作用，造成自身免疫性肝損傷;或大量抗原-抗體復合物的形成，導致肝細胞和其它器官更嚴重持久的損害。重型肝炎的病理的損傷機制主要是由于機體的免疫功能嚴重失調，特異性免疫反應增強，自身免疫反應明顯，通過肝內免疫復合物反應和抗體依賴細胞毒作用造成肝細胞大塊壞死。近年來認為內毒素血癥所致腫瘤壞死因子-α(TNFα)大量釋出,引起局部微循環(huán)障礙，可導致肝臟急性出血性壞死及大塊壞死;且發(fā)現自由基變化對肝損傷及肝性腦病等的發(fā)生有關。

　　對丙型及戊型肝炎的發(fā)病機制目前了解很少。一些研究提示，丙型和戊型肝炎的發(fā)病機制有免疫系統(tǒng)的參與，肝細胞損傷主要是由免疫介導的。

　　對丁型肝炎的動物實驗研究表明，HDV與HBV重疊感染導致HDV大量復制，明顯多于HDV與HBV聯合感染者。HDV對肝細胞具有直接致病性，乙型肝炎伴有HDV感染，尤其以二者重疊感染者，肝細胞損傷明顯加重。

　　各型病毒性肝炎之間無交叉免疫。HDV與HBV聯合感染或重疊感染可加重病情，易發(fā)展為慢性肝炎及重型肝炎，尤以HDV重疊感染于慢性乙型肝炎者。HAV或HBV重疊感染也使病情加重，甚至可發(fā)展為重型肝炎。

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