2014年臨床助理醫(yī)師綜合筆試精華輔導資料（20）

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前列腺增生治療

　　治療前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所產生的病理生理改變。其病理個體差異性很大，而且也不都呈進行性發(fā)展。一部分病變至一定程度即不再發(fā)展，所以即便出現(xiàn)輕度梗阻癥狀也并非均需手術。

　　1.等待性觀察

　　對癥狀輕微，IPSS評分7分以下可觀察，無需治療。

　　2.藥物治療

　　(1)5α-還原酶抑制劑 研究發(fā)現(xiàn)5α-還原酶是睪酮向雙氫睪酮轉變的重要酶。雙氫睪酮在前列腺增生中有一定的作用，因此采用5α-還原酶抑制劑可以對增生予以一定的抑制。

　　(2)α-受體阻滯劑 Caine(1975)證實前列腺及膀胱頸存在較多的α-受體，使用酚芐明有效率為80%。目前認為此類藥物可以改善尿路動力性梗阻，使阻力下降以改善癥狀，常用藥有高特靈、桑塔、哈樂等。

　　(3)抗雄激素藥 應用最廣者為孕酮類藥物。它能抑制雄激素的細胞結合和核攝取，或抑制5α-還原酶而干擾雙氫睪酮的形成。孕酮類藥中有甲地孕酮、醋酸環(huán)丙氯地孕酮、醋酸氯地孕酮、己酸孕諾酮等。氟丁酰胺是非甾體抗雄激素藥，亦能干擾雄激素的細胞攝取及核結合�？剐奂に厮幨褂靡欢螘r間后能使癥狀及尿流率改善，殘余尿減少，前列腺縮小，但停藥后前列腺又增大，癥狀亦復發(fā)，且近年發(fā)現(xiàn)此類藥物可以加重血液黏滯度，增加心腦血管栓塞發(fā)生率。黃體生成素釋放激素類似物對垂體有高度選擇作用，使之釋放LH及FSH。長期應用則可使垂體的這一功能耗盡，睪丸產生睪酮的能力下降，甚至不能產生睪酮而達到藥物除睪的作用。

　　綜上所述，進行藥物治療前對病情應有全面估計，對藥物的副作用及長期用藥的可能性等也應充分考慮。觀察藥物療效應長期隨訪，定期行尿流動力學檢查，以免延誤手術時機。

　　3.手術治療

　　手術仍為前列腺增生的重要治療方法。

　　手術適應證為：①有下尿路梗阻癥狀，尿流動力學檢查已明顯改變，或殘余尿在60ml以上;②不穩(wěn)定膀胱癥狀嚴重;③已引起上尿路梗阻及腎功能損害;④多次發(fā)作急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿;⑤并發(fā)膀胱結石者。對有長期尿路梗阻，腎功能已有明顯損害，嚴重尿路感染或已發(fā)生急性尿潴留的患者，應先留置導尿管解除梗阻，待感染得到控制，腎功能恢復后再行手術。如插入導尿管困難或插管時間長已引起尿道炎時，可改行恥骨上膀胱穿刺造瘺。應嚴格掌握急診前列腺切除手術的適應證。

　　4.微創(chuàng)治療

　　(1)經尿道前列腺電汽化術 主要是電極金屬材料學創(chuàng)新，使其生物學熱效應不同于前者。由于熱轉化快，可產生400℃高溫，迅速造成組織汽化，或產生凝固性壞死，其止血特點極其顯著，因此臨床應用顯示：①適應證增加：60g以上的腺體可施行。②術野清晰：由于止血效果顯著，沖洗液清晰，便于手術。③手術時間減少：由于減少了止血步驟，故手術切除加快，縮短了手術時間。④并發(fā)癥減少：不易產生水中毒(凝固層厚)，清晰術野減少了誤傷，不易產生括約肌及包膜損傷。⑤術后恢復快：沖洗時間縮短。

　　(2)冷凍治療 系使前列腺經深低溫冷凍后組織壞死腐脫，達到冷凍前列腺切除的目的�？山浤虻肋M行，操作簡單，適用于年齡大，不能耐受其他手術的患者。據文獻報道，大部分病人下尿路梗阻癥狀可解除或改善，殘余尿減少。但冷凍治療有一定盲目性，冷凍深度及廣度不易掌握。冷凍后再行經尿道前列腺切除，以清除冷凍后的殘留增生組織，可明顯減少出血。

　　(3)微波治療 系利用微波對生物組織的熱凝固原理以達到治療目的。微波放射極的放置可通過直腸超聲波定位，或經尿道鏡直視下定位。后者可準確地避開尿道外括約肌，減少尿失禁的并發(fā)癥。

　　(4)激光治療 利用激光熱效應凝固汽化或切除前列腺組織，方法類似經尿道腔內操作。有表面照射，有插入熱療，也有利用激光束切除腺體。療效肯定的是用激光剜除腺體，從膀胱將組織粉碎吸出，遠期療效和價格性能比有待觀察。

　　(5)射頻消融 利用射頻波產生局部熱效應使前列腺組織發(fā)生凝固性壞死。

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