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第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　胎兒娩出后子宮迅速收縮，宮底降至臍平，宮縮暫停幾分鐘后又重出現(xiàn)，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離，形成胎盤后血腫，剝離面不斷增加，最終胎盤完全從子宮壁剝離而娩出。胎盤剝離征象有：①子宮體變硬呈球形，宮底上升達(dá)臍上;②陰道口外露的一段臍帶自行延長;③陰道少量流血;④經(jīng)恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。胎盤排出方式包括胎兒面娩出式(多見)和母體面娩出式(少見，胎盤娩出前先有較多量陰道流血)。

　　(二)處理

　　1.新生兒處理

　�、偾謇砗粑�;②臍帶處理;③新生兒阿普加評分：用于判斷有無新生兒窒息及窒息嚴(yán)重程度，以出生后1分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色五項體征為依據(jù)，每項O～2分，滿分10分。8～10分為正常新生兒;4～7分為輕度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧及用藥等措施方能恢復(fù);0～3分屬重度窒息，需緊急搶救，行氣管內(nèi)插管并給氧。缺氧嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連續(xù)兩次評分均≥8分。

　　2.協(xié)助胎盤娩出

　　3.檢查胎盤胎膜

　　4.檢查軟產(chǎn)道

　　若有裂傷應(yīng)立即縫合。

　　5.預(yù)防產(chǎn)后出血

　　對既往有產(chǎn)后出血史或有子宮收縮乏力可能的產(chǎn)婦，可在胎頭或胎肩娩出時靜脈注射縮宮素10～20U，也可在胎兒娩出后立即經(jīng)臍靜脈快速注入含縮宮素10U的生理鹽水20ml。如胎盤未完全剝離而出血多時，應(yīng)行手取胎盤術(shù)。若胎盤娩出后出血較多，可經(jīng)下腹部直接在子宮體肌壁內(nèi)或肌注麥角新堿0.2～0.4mg，同時靜脈滴注加縮宮素20U的5%葡萄糖液500ml。

　　6.產(chǎn)后觀察

　　產(chǎn)后應(yīng)在產(chǎn)房觀察2小時，協(xié)助產(chǎn)婦首次哺乳，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、子宮收縮、宮底高度、膀胱充盈、陰道流血量、會陰陰道有無血腫等情況。

漏肩風(fēng)

　　【病因病機】

　　多因體虛、勞損、風(fēng)寒侵襲肩部，使經(jīng)氣不利所致。感受風(fēng)寒，氣血阻痹，或勞作過度、外傷，損及筋脈，氣滯血瘀，或年老氣血不足，筋骨失養(yǎng)，皆可使肩部經(jīng)絡(luò)氣血不利。不通則痛。肩部主要歸手三陽經(jīng)所主，內(nèi)外因素導(dǎo)致肩部經(jīng)絡(luò)阻滯不通或失養(yǎng)而致肩痹。

　　【辨證】

　　主癥 肩部酸重、疼痛，夜間為甚，常因天氣變化或勞累而誘發(fā)或加重，患者肩前、后及外側(cè)均有壓痛，主動和被動外展、后伸、上舉等功能明顯受限，后期可出現(xiàn)肌肉萎縮。

　　肩前部疼痛明顯，為手陽明經(jīng)證;肩后部疼痛明顯，為手太陽經(jīng)證;肩外側(cè)疼痛明顯，為手少陽經(jīng)證。

　　兼有明顯的感受風(fēng)寒史，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛減，畏風(fēng)惡寒，為外邪內(nèi)侵;肩部有外傷或勞作過度史，疼痛拒按，夜間尤甚，為氣滯血瘀;肩部酸痛，勞累加重，或伴頭暈?zāi)垦�。四肢乏力，為氣血虛弱�?/P>

　　【治療】

　　1.基本治療

　　治法 通經(jīng)活血，祛風(fēng)止痛。以局部阿是穴和手陽明、手太陽、手少陽經(jīng)穴為主。

　　主穴 肩髃 肩髎 肩貞 肩前 阿是穴

　　配穴 手陽明經(jīng)證者，加合谷;手太陽經(jīng)證者，加后溪;手少陽經(jīng)證者，加外關(guān)。外邪內(nèi)侵者，加合谷、風(fēng)池;氣滯血瘀者，加內(nèi)關(guān)、膈俞;氣血虛弱者，加足三里、氣海。

　　操作 足三里、氣海用補法，余穴均用瀉法。先刺遠(yuǎn)端穴位，做較長時間的手法，行針后令患者活動肩關(guān)節(jié)，肩部穴位要求有強烈的針感。

　　方義 肩髃、肩貞、肩髎是手三陽經(jīng)穴，加阿是穴和奇穴肩前，均為局部選穴，可疏通肩部經(jīng)絡(luò)氣血，活血祛風(fēng)而止痛。

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