第二單元　循環(huán)系統(tǒng)疾病

　　一、心功能不全

　　(一)病因――心排出量下降，周圍器官供血不足

　　1、心肌收縮力降低――缺血性心肌損害(如冠心病的心絞痛)

　　2、前負荷增加――心臟瓣膜關(guān)閉不全(如主動脈瓣關(guān)閉不全)

　　3、后負荷增加――如高血壓、主動脈瓣狹窄

　　右心后負荷增加――阻塞性肺氣腫

　　左心后負荷增加――回心血量增加

　　4、嚴重心律失常――如快速性心律失常

　　(二)左心衰

　　――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主

　　1、癥狀：呼吸困難：勞力性呼吸困難――最早癥狀;端坐呼吸;夜間陣發(fā)性呼吸困難，即心源性哮喘。

　　咳嗽，咳痰，咯血

　　其他

　　2、體征：兩肺底濕音;心臟擴大，心率加快，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，交替脈

　　(三)右心衰

　　――以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主

　　1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區(qū)脹痛

　　少尿及呼吸困難

　　2、體征：右心室擴大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征+，水腫胸水和(或)腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水

　　鑒別右心衰與肝硬化的要點――腔靜脈壓升高

　　(四)治療

　　1、利尿劑――小劑量，逐漸加量

　　急性肺水腫――首選速尿

　　充血性心衰時不宜用――甘露醇

　　合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素。

　　2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

　　3、洋地黃――心衰伴快速心室率的房顫

　　禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯無永 久起搏器保護的患者

　　不良反應(yīng)：心律失常，以室性期前收縮最常見; 胃腸道癥狀厭食惡心和嘔吐;神經(jīng)精神癥狀。

　　中毒處理：停藥

　　快速性心律失常：鉀不低――苯妥英鈉

　　低鉀――補鉀

　　緩慢性心律失常――阿托品

　　中醫(yī)治療

　　1 心腎陽虛證

　　證候：心悸，氣短乏力，動則氣喘，身寒肢冷，尿少浮腫，腹脹便溏，面顴暗紅，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)或結(jié)代。

　　治法：溫補心腎。

　　方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合金匱腎氣丸加減。

　　2 陽虛水泛證

　　證候：心悸氣短或不得平臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷，煩躁汗出，額面灰白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水。舌暗淡或暗紅，舌苔白滑，脈細促或結(jié)代。

　　治法：溫陽利水。

　　方藥：真武湯加減。

　　四、高血壓

　　血壓調(diào)節(jié)機制：

　　急性調(diào)節(jié)：通過壓務(wù)感受器及交感神經(jīng)活動來實現(xiàn)

　　慢性調(diào)節(jié)：通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對體液容量的調(diào)節(jié)來完成

　　(一)病理

　　早期主要變化――周身小動脈痙攣

　　持續(xù)多年后，病變最顯著的是――腎細小動脈硬化

　　(二)表現(xiàn)

　　1、原發(fā)性醛固酮增多癥

　　主要臨床特征：長期的血壓增高和頑固的低鉀血癥

　　2、皮質(zhì)醇增多癥可見：尿中17-羥類固醇17-酮類固醇增高

　　(三)并發(fā)癥

　　我國高血壓最常見的死亡原因――腦血管意外

　　急進型高血壓最常見的死亡原因――尿毒癥

　　(四)治療

　　危險因素：吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡>60歲的男性或絕經(jīng)后的女性、心血管疾病家族史。

　　低度危險：高血壓一級，不存在危險因素，以非藥物治療為主，半年無效給藥物治療。

　　中度危險：高血壓1、2級伴兩個以內(nèi)危險因素，出生活改善，給與藥物。

　　高度危險：一到二級伴至少三個危險因素或靶器官損害或糖尿病者，以及3級高血壓者，必須藥物治療。

　　極度危險：高血壓三級伴一個以上危險因素或相關(guān)臨床疾病，或高血壓1、2級伴有及相關(guān)的臨床疾病等，必須盡快給予強化治療。

　　急癥――首選　硝普鈉

　　2、常用藥：利尿劑-氫氯噻嗪;β-受體阻滯劑-美托洛爾;鈣離子拮抗劑CCB-硝苯地平;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ACEI-卡托普利;血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB-氯沙坦;α受體阻滯劑-哌唑嗪;其他-復(fù)降片。

　　應(yīng)用：

　　1)合并心衰――不宜用β受體阻滯劑

　　2)輕中度腎功能不全――用ACEI;

　　3)老年人收縮期高血壓――選利尿劑，長效二氫吡啶

　　4)糖尿病――用ACEI和α受體阻滯劑

　　5)心梗后和冠心病――先β受體阻滯劑和利尿劑

　　6)高脂血癥――不用β受體阻滯劑和利尿劑

　　7)妊娠――甲基多巴、β受體阻滯劑，不用ACEI、ARB

　　8)腦動脈硬化――用ACEI、CB

　　9)中年舒張期高血壓――長效CCB、ACEI、α受體阻滯劑

　　10)合并支哮、抑郁癥、糖尿病――不用β受體阻滯劑

　　11)痛風(fēng)――不用利尿劑

　　12)心臟傳導(dǎo)阻滯――不用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB

　　高血壓危重癥：惡性高血壓，高血壓危象，高血壓腦病

　　治療：迅速降壓，降低顱內(nèi)壓，制止抽搐

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