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第十四單元 婦科特殊檢查

　　考情分析

　　本單元內(nèi)容為2006年中醫(yī)執(zhí)業(yè)大綱修改以來新增加的內(nèi)容，考題極少，僅在診斷性刮宮考點上有一道考題。助理醫(yī)師考試對這部分內(nèi)容不要求掌握應(yīng)用。

　　知識要點

　　婦科檢查

　　檢查前，囑病人排空膀胱，必要時行導(dǎo)尿;大便過于充盈者須排便后或先灌腸后檢查。病人取膀胱截石位。

　　1.雙合診檢查 即檢查者用一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查的方法。雙合診是盆腔檢查中最重要、最常用的方法，通過捫觸陰道、宮頸、子宮、附件、宮旁組織和韌帶，以及盆腔內(nèi)壁，可直覺內(nèi)生殖器有無異常。

　　2.三合診檢查 即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查。除以一手食指放入陰道，中指放入直腸以替代雙合診時陰道內(nèi)的兩指外，其余具體檢查步驟與雙合診時相同。

　　三合診的目的是彌補(bǔ)雙合診的不足。能更清楚地了解極度后位的子宮大小，發(fā)現(xiàn)子宮后壁、直腸子宮陷凹、骶韌帶、骨盆腔內(nèi)側(cè)壁及后部病變。凡疑有生殖器結(jié)核、惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、炎性包塊等，三合診尤顯重要。

　　婦科特殊診斷技術(shù)

　　1.基礎(chǔ)體溫測定 基礎(chǔ)體溫(BBT)是機(jī)體處于靜息狀態(tài)下的體溫。由于卵巢排卵后有黃體形成，產(chǎn)生的孕酮作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，有致熱作用而使體溫升高。

　　(1)測定方法：每日清晨醒后，不要說話，不要起床，不要活動，立即將體溫表放于舌下，測口腔體溫5 min，每日測量時間最好固定。夜班工作者應(yīng)在睡眠休息6～8h后，按上述方法測定體溫。一般需連續(xù)測，至少需測3個月經(jīng)周期。

　　(2)臨床應(yīng)用：①檢查不孕原因。常規(guī)測量基礎(chǔ)體溫，了解其卵巢功能，有無排卵，以及黃體功能。②指導(dǎo)避孕與受孕。婦女每月只排卵1次，排卵期約在月經(jīng)周期的中期�；A(chǔ)體溫上升4d左右可以肯定已排卵，從該時到月經(jīng)來潮前約10 d，此間若有性生活一般不會受孕，稱為安全期，根據(jù)安全期可用以指導(dǎo)避孕�；A(chǔ)體溫上升前后2～3 d是排卵期，此期最易受孕，稱為易孕期，故可用以指導(dǎo)不孕婦女掌握易受孕的時期進(jìn)行性生活。③協(xié)助診斷妊娠。妊娠后由于妊娠黃體的作用，雌、孕激素水平均增高，故基礎(chǔ)體溫于排卵后持續(xù)升高。若基礎(chǔ)體溫上升持續(xù)3周以上，則提示有妊娠可能。④協(xié)助診斷月經(jīng)失調(diào)�；A(chǔ)體溫可以反映排卵功能，例如無排卵性功能失調(diào)性子宮出血病人，基礎(chǔ)體溫為單相型。此外，根據(jù)基礎(chǔ)體溫上升持續(xù)的時間、體溫的高低以及下降的方式又可以反映黃體的功能狀態(tài)。因此，基礎(chǔ)體溫可用以診斷月經(jīng)失調(diào)及觀察藥物療效。

　　2.陰道脫落細(xì)胞檢查 陰道上皮細(xì)胞受卵巢激素的影響而有周期性變化。因此，檢查陰道脫落細(xì)胞可反映體內(nèi)性激素水平，但必須定期連續(xù)觀察，才能正確掌握其動態(tài)變化。

　　涂片種類及標(biāo)本的采取：

　　(1)陰道涂片：主要目的是了解卵巢功能。常用的標(biāo)本采取方法有：①陰道側(cè)壁刮片法。一般應(yīng)從陰道側(cè)壁上1/3處刮取分泌物及細(xì)胞做涂片。采取標(biāo)本時，以陰道窺器擴(kuò)張陰道(窺器不要蘸潤滑劑)，用于燥無菌木刮板從陰道側(cè)壁上1/3處，輕輕刮取分泌物少許，切勿用力，以免將深層細(xì)胞混入，薄而均勻地涂于玻片上，置于95%乙醇內(nèi)固定。②棉簽采取法。在未婚女性可用卷緊的無菌棉簽先蘸生理鹽水少許潤濕，然后伸入陰道在其側(cè)壁的上1/3處輕卷后，徐徐取出棉簽，橫放在玻片上向一個方向滾涂，置固定液內(nèi)。

　　(2)宮頸刮片：為早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌的重要方法，簡便易行，結(jié)果可靠。在宮頸外口鱗柱上皮交接處，以宮頸外口為圓心，用木質(zhì)刮板，輕輕刮取一周，不要過分用力，以免損傷，引起出血。若白帶過多，應(yīng)先用無菌于棉球輕輕拭去，再刮取標(biāo)本。陰道鱗狀上皮細(xì)胞的成熟程度與體內(nèi)雌激素水平成正比。雌激素水平越高，陰道細(xì)胞越成熟。因此，利用陰道細(xì)胞學(xué)觀察其鱗狀上皮細(xì)胞各層細(xì)胞的比例，可反映體內(nèi)雌激素水平。

　　(3)臨床應(yīng)用：①閉經(jīng)。用陰道細(xì)胞隨內(nèi)分泌的變化了解卵巢功能狀況，涂片檢查見有正常周期性變化，提示閉經(jīng)原因在子宮，如子宮內(nèi)膜結(jié)核等。涂片中見中層和底層細(xì)胞，表層細(xì)胞極少或無，無周期性變化，若FSH升高，提示病變在卵巢(年輕女性)。涂片表現(xiàn)不同程度雌激素低落，或持續(xù)雌激素輕度影響，若FSH及LH均低，提示垂體或以上中樞功能低下引起的閉經(jīng)。②功血。其中無排卵性功血一般涂片表現(xiàn)中-高度雌激素影響，但也有較長期處于低、中度雌激素影響。有排卵性功血涂片表現(xiàn)周期性變化，但排卵后，細(xì)胞堆集和皺褶較差或持續(xù)時間短。

　　宮頸刮片及宮頸管吸片主要用于宮頸癌的普查，常規(guī)做宮頸刮片又稱防癌涂片，方法簡便易行，對病人無痛苦，適用于廣大基層醫(yī)療單位作為篩查手段，以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療宮頸癌及其癌前病變。

　　3.活體組織檢查

　　(1)外陰活組織檢查：適應(yīng)證為：確定外陰自色病變的類型及排除惡變;外陰部贅生物或久治不愈的潰瘍需明確診斷及排除惡變者。

　　(2)宮頸活組織檢查：適用于宮頸潰瘍或有贅生物需要明確診斷者;宮頸細(xì)胞學(xué)檢查巴氏Ⅲ級以上者;臨床有宮頸接觸出血或可疑宮頸癌者;宮頸特異性炎癥如結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等。

　　4.診斷性刮宮 刮宮術(shù)又稱診刮術(shù)，主要目的為刮取子宮內(nèi)膜，做病理檢查，明確診斷以指導(dǎo)治療，如同時疑有頸管病變，則需行分段診刮(執(zhí)業(yè)2006)。

　　(1)適應(yīng)證：①子宮異常出血，須證實或排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸管癌者;②月經(jīng)失調(diào)，需了解子宮內(nèi)膜變化及其對性激素的反應(yīng)者;③不孕癥，需了解有無排卵者;④疑有子宮內(nèi)膜結(jié)核者;⑤因?qū)m腔殘留組織或子宮內(nèi)膜脫落不全導(dǎo)致長時間多量出血者，不僅起診斷作用，還起治療作用。

　　(2)禁忌證：急性或亞急性生殖道炎癥、疑有妊娠者、急性或嚴(yán)重的全身性疾病、手術(shù)前體溫>37. 5℃者。

　　(3)方法：取鹽水紗布一塊墊于陰道后穹隆處，以小號刮匙刮取宮頸管組織一周。取下紗布將其上積存的組織全部裝瓶，固定并標(biāo)記。凡疑有宮頸管病變者應(yīng)重視這一步(分段診刮)。再墊一塊鹽水紗布，順序刮取宮腔內(nèi)組織，應(yīng)特別注意宮角部與宮底部，直至滿意。取下紗布上全部組織，固定于另一小瓶，標(biāo)記后一并送檢。查看無活動性出血時術(shù)畢。

　　5.陰道后穹隆穿刺

　　(1)適應(yīng)證：常用以辨明直腸子宮陷凹積液或貼近該部腫塊的性質(zhì)及原因，若為異位妊娠或卵泡破裂等所引起的內(nèi)出血、盆腔炎性積液或積膿，多積聚或貼近于直腸子宮陷凹部，經(jīng)此處穿刺吸取標(biāo)本送檢，可以明確診斷。此外，對貼近陰道后穹隆疑為腫瘤而性質(zhì)不明者，也可用此法采取標(biāo)本做細(xì)胞學(xué)和(或)組織學(xué)檢查判定。

　　(2)方法：①排尿或?qū)蚝�，取膀胱截石位。外陰、陰道常�?guī)消毒，覆以無菌洞巾。陰道窺器暴露宮頸及陰道穹隆部，再次消毒，用宮頸鉗夾持宮頸后唇向前牽引，充分暴露陰道后穹隆。②以18號腰麻針接10 ml注射器，于宮頸后唇與陰道后壁之間(后穹隆中央部)，取與宮頸平行而稍向后的方向刺入2～3 cm，然后抽吸。若為腫塊，則于最突出或囊感最顯著部位穿刺。③吸取完畢，拔針。若有滲血，可用無菌干紗布填塞，壓迫片刻，待血止后取出陰道窺器。

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