答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 護(hù)理記錄單書寫時可采用PIO格式進(jìn)行記錄：

　　P(problem)：病人的健康問題。

　　I(intervention)：針對病人的健康問題所采取的護(hù)理措施。

　　O(outcome)：護(hù)理后的效果。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 護(hù)理程序分為五個步驟，即護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、實施、評價。評估是護(hù)理程序的開始，是護(hù)士通過與病人交談、觀察、護(hù)理體檢等方法，有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集護(hù)理對象的資料，為護(hù)理活動提供可靠依據(jù)的過程。評估的準(zhǔn)確與否直接影響護(hù)理診斷的確定、護(hù)理計劃的制訂和實施，影響護(hù)理目標(biāo)的實現(xiàn)。在護(hù)理程序?qū)嵤┑倪^程中，還應(yīng)對病人進(jìn)行隨時評估，以便及時確定病情進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問題，及時調(diào)整護(hù)理計劃。因此，評估貫穿于整個護(hù)理過程之中。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計劃的護(hù)理活動，是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程，對護(hù)理對象進(jìn)行主動、全面的整體護(hù)理，使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)。護(hù)理程序是一種科學(xué)的確認(rèn)問題、解決問題的工作方法和思想方法。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 只有血壓是器械測量出來的結(jié)果，其余選項都是患者主訴的。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 資料的來源：

　　(1)直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

　　(2)間接來源：

　�、俨∪说募覍偌捌渌c之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

　�、谄渌l(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護(hù)士等。

　�、勰壳盎蚣韧慕】涤涗浕虿v，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

　�、茚t(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題考查的是資料的收集，患者家屬的生活方式對患者本人的病情影響不大，所以不需要收集關(guān)于患者家屬的生活方式，患者本人的生活方式可以收集。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 收集資料的方法除了交談還有觀察、護(hù)理體格檢查、查閱病歷等。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 新入院的患者(含發(fā)熱和不發(fā)熱)常規(guī)測量生命體征，每天4次，連續(xù)觀察3天。3天后，體溫正常者改為每天1次;發(fā)熱者根據(jù)病情可繼續(xù)密切觀察。此工作屬基礎(chǔ)護(hù)理的內(nèi)容。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)題干可知，患者因中暑導(dǎo)致休克，此時首要的護(hù)理診斷是體液不足。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 (1)視覺觀察：護(hù)士通過視覺觀察病人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動能力等。

　　(2)觸覺觀察：護(hù)士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質(zhì)。

　　(3)聽覺觀察：護(hù)士運用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時的語調(diào)、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音及血管雜音等。

　　(4)嗅覺觀察：護(hù)士運用嗅覺來辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。

　　入院評估發(fā)現(xiàn)患者呈二尖瓣面容，收集此資料的方法屬于視覺觀察法。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 護(hù)理計劃排列順序：

　　1)首優(yōu)問題：直接威脅護(hù)理對象的生命，需要立即采取行動的問題。

　　2)中優(yōu)問題：不直接威脅護(hù)理對象的生命，但能造成軀體或精神上的損害的問題。

　　3)次優(yōu)問題：人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問題，在護(hù)理過程中，可稍后解決。

　　患者持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼痛，面色蒼白，出冷汗，煩躁不安，有瀕死感，所以排在首位的護(hù)理診斷是胸痛。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 資料的類型：根據(jù)收集資料的方法不同，將所收集的資料分為主觀資料和客觀資料。

　　(1)主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽到的、想到的內(nèi)容的描述，是通過與病人及有關(guān)人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

　　(2)客觀資料：是護(hù)士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒炇覚z查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項強(qiáng)直、心臟雜音、體溫39.0℃等。選項中B是主觀資料。

　　而頭痛頭暈屬于護(hù)理對象的感覺，應(yīng)歸為主觀資料。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 A、B、C、D、E都是患者存在的護(hù)理問題，但目前最主要的問題是焦慮和疼痛，患者精神緊張會影響他對疼痛的感知，強(qiáng)化疼痛的感覺，因此應(yīng)首先解決患者的焦慮問題，使患者情緒穩(wěn)定下來，疼痛也能在一定程度上得到緩解。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 氣體交換受損與呼吸困難有關(guān)。而體溫過高與肺部炎癥有關(guān)。

　　兩者放在首位的護(hù)理診斷是氣體交換受損，呼吸困難容易發(fā)生窒息，最危險。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 觀察：觀察是護(hù)士臨床實踐中，利用感官或借助簡單診療器具，系統(tǒng)地、有目的地收集病人的健康資料的方法。觀察是一個連續(xù)的過程，病人一入院就意味著觀察的開始，一位有能力的護(hù)士必須隨時進(jìn)行觀察，并能敏銳地做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。常用的觀察方法如下：

　　1)視覺觀察：護(hù)士通過視覺觀察病人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動能力等。

　　2)觸覺觀察：護(hù)士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質(zhì)。

　　3)聽覺觀察：護(hù)士運用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時的語調(diào)、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音及血管雜音等。

　　4)嗅覺觀察：護(hù)士運用嗅覺來辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。

　　其中通過觸覺觀察獲得的資料是脈搏的節(jié)律。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 資料的來源

　　(1)直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

　　(2)間接來源：

　　①病人的家屬及其他與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

　�、谄渌l(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護(hù)士等。

　　③目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

　�、茚t(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄。

　　患兒平時由保姆照顧，此時收集資料的主要來源是指患兒保姆。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 資料的來源

　　(1)直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

　　(2)間接來源：

　�、俨∪说募覍偌捌渌c之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

　�、谄渌l(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護(hù)士等。

　�、勰壳盎蚣韧慕】涤涗浕虿v，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

　　④醫(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄。

　　患者意識清醒，語言表達(dá)準(zhǔn)確，此時收集資料的直接來源是指患者自己。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者近期便血頻繁，身體虛弱。其主要護(hù)理診斷是體液不足：與便血丟失體液有關(guān)。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 女嬰尿道短，尿道外口暴露，接近肛門，易感染，嬰兒會陰部的護(hù)理對預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染很重要。所以在評估時要仔細(xì)了解衛(wèi)生習(xí)慣。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 女嬰尿道短，尿道外口暴露，接近肛門，易感染，因此要做好嬰兒會陰部的護(hù)理。多喝水并不能減少排尿時的不適。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 嗅覺觀察：護(hù)士運用嗅覺來辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。

　　“呼出氣體呈爛蘋果味”很明顯，屬于聞到的氣味，所以應(yīng)該選擇嗅覺觀察法。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 糖尿病患者的護(hù)理問題有：

　　1.營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量或低于機(jī)體需要量　與胰島素分泌絕對或相對不足，導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)

　　2.有感染的危險　與營養(yǎng)不良及微循環(huán)障礙有關(guān)

　　3.焦慮　與血糖控制不佳及長期治療加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)

　　4.知識缺乏：缺乏有關(guān)熱量計算、飲食換算、運動鍛煉方式、病情監(jiān)測、治療方法、低血糖癥和并發(fā)癥的防護(hù)等方面的知識

　　5.潛在并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)，酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷

　　患者出院后仍需檢測血糖，此時患者認(rèn)為不需要檢測血糖，屬于知識缺乏。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 主觀資料即護(hù)理對象的主訴，是其對經(jīng)歷、感覺、思考及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的訴說。

　　客觀資料是護(hù)士通過觀察、體檢或借助診斷儀器和實驗室檢查獲得的資料。

　　所以此題選擇D。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 首先解決的問題指直接威脅護(hù)理對象生命、需要立即采取行動的問題。

　　【該題針對“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識點進(jìn)行考核】

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