2011年外科主治醫(yī)師考試：肝內膽管結石如何治療

　　肝內膽管結石的治療目前仍以手術治療為主，療效較好。但由于未能徹底解決肝內膽管結石的病灶，特別在右肝管分支內結石及伴有膽管狹窄者，仍有20～30%病例的手術療效不滿意。故手術后中西醫(yī)結合的藥物治療仍有必要，不能偏廢。

　　手術治療的原則：

　�、俦M量取盡結石和解除膽管狹窄; 來源:考試大網

　　②在矯正膽管狹窄和解除梗阻的基礎上作一膽腸內引流術，以擴大膽管的流出道;

　�、廴绮∽兙窒抻谧髠雀稳~可作肝葉切除，以根治病灶。

　　手術方法：一般采用高位膽管切開取石術。最好膽總管切口延長至肝管匯合處，在直視下經左右肝管開口處徹底清除各分支內的結石，同時切開狹窄的肝內膽管。結石位于肝臟淺表部位者，經肝實質切開肝內膽管，取出結石，放置T管或作膽腸內引流術。膽腸內引流術一般較多采用肝管、肝總管或膽總管空腸Roux-Y吻合術，或間置空腸膽管十二指腸吻合術。近年來不少人還將膽管空腸吻合的一端空腸袢作成皮下盲袢，以便術后由此途徑進行膽道鏡檢查或再次取石等治療。奧狄括約肌成形術和膽總管十二指腸吻合術由于術后常發(fā)生嚴重的逆行感染，故近年來，已較少應用于肝內膽管結石的治療。對無法切開的右肝管Ⅱ級以上分支的狹窄，可經膽管切口進行擴張，置入長臂T管或U形管作支撐經流，此種引流管一般須放置1年以上。清除肝內病灶作肝葉切除手術，主要指左肝葉切除。左肝外側葉切除是最常用的手術方式。經肝斷面的肝內膽管進一步清除結石，將肝斷面的肝內膽管與空腸作Roux-Y式吻合術(即Long-mire手術)。如同時右肝管伴有少許結石，還可作肝內、外膽管腸聯合吻合術。對右肝內膽管結石，也有人作右肝葉切除術，但多數人認為此種手術創(chuàng)傷太大，不宜采用。因此，雙側肝內有廣泛性多發(fā)性結石或右肝內膽管結石，一般不作肝葉切除術，盡量取盡結石，作Roux-Y式膽管腸吻合術。關于肝內膽管術后殘余結石的治療，近幾年來較多采用纖維膽道鏡經T管竇道取石，其成功率可達90%以上。術后6周，拔除T管經T管竇道放入膽道鏡至膽管內，在直視下用取石籃取出結石。更有人報告經此途徑用激光或震波等方法將結石擊碎后排出體外。由于肝內膽管結石多數為色素性鈣結石，經T管溶石療法的療效不夠滿意。肝內膽管結石的手術治療很難徹底，故手術后需要長期服用中西利膽藥物，對保證膽汁引流的通暢，促使殘余結石的排出和減少結石的復發(fā)有重要的作用。

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