A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 病毒性心肌炎中房室傳導(dǎo)阻滯是最常見的一種心律失常表現(xiàn)，治療時間較短，考慮可以維持原治療。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 二尖瓣狹窄可導(dǎo)致左房壓升高、功能衰竭，一般不引起左室功能受累。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心尖部聽到一個舒張中期出現(xiàn)的先遞減后遞增型的隆隆樣雜音，伴有第一心音增強是二尖瓣狹窄的典型體征，據(jù)此可診斷之;節(jié)律不規(guī)則，第一心音強弱不一致，心率大于脈率現(xiàn)象是心房纖顫的特點，故診斷為B。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者“心尖部有隆隆樣舒張中晚期雜音及收縮期3/6級吹風(fēng)樣雜音”，心尖部定位在二尖瓣瓣膜疾病，舒張期雜音考慮是狹窄，收縮期是關(guān)閉不全。所以此患者有二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，“胸骨左緣第3肋間有哈氣樣舒張期雜音”，胸骨左緣第3肋間定位在主動脈瓣疾病，舒張期考慮是關(guān)閉不全。所以此患者并發(fā)主動脈關(guān)閉不全。所以選E。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者心絞痛發(fā)作日益頻繁，較低活動即可誘發(fā)，故為不穩(wěn)定性心絞痛�？ㄍ衅绽m應(yīng)證為(1)高血壓癥;(2)心力衰竭。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肥厚型心肌病的輔助檢查

　　1.X線檢查 心影增大不明顯，如有心衰時則心影可增大及出現(xiàn)肺淤血征。

　　2.心電圖 最常見的是左室肥厚和ST-T改變，常在胸導(dǎo)V3～5有巨大倒置T波，有時類似于冠狀T波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1～2、V5～6導(dǎo)聯(lián)可見深而窄的異常Q波。此外，尚可有房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯及各種心律失常，如室性期前收縮、房顫等。

　　3.超聲心動圖 對本病診斷有重要意義，可顯示室間隔的非對稱性肥厚，舒張期室間隔厚度與左室后壁厚度比≥1.3，間隔運動低下。也可呈心臟普遍肥厚或僅心尖部肥厚。有梗阻的病例可見左室間隔流出道部分向左心室內(nèi)突出，二尖瓣前葉在收縮期向前方運動(即SAM征)，形成流出道狹窄。主動脈瓣在收縮中期提早關(guān)閉現(xiàn)象，呈半開放狀態(tài)。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肥厚型心肌病的超聲心動圖可顯示室間隔的非對稱性肥厚，舒張期室間隔厚度與左室后壁厚度比≥1.3，間隔運動低下。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肥厚型梗阻性心肌病是以心肌非對稱性肥厚、心室腔變小、左心室流出道充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降為基本特征病變的原因不明的心肌病。胸骨左緣下段收縮期中、晚期噴射性雜音，屏氣時可使雜音增強，這點與風(fēng)濕性瓣膜病不同。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者的心臟雜音“胸骨左緣第3-4肋間可聞及粗糙的噴射性收縮期雜音” 和超聲心動圖結(jié)果“室間隔流出道部分向左心室內(nèi)突出，二尖瓣前葉在收縮期向前方運動”均提示心肌肥厚，再結(jié)合患者的病史和心電圖結(jié)果可判斷該患者最可能的診斷是肥厚型心肌病。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 β受體阻滯劑可消除β腎上腺素對心臟的作用，減慢心率，減弱心肌收縮力，降低心室壁張力，改善心室充盈和抗心律失常作用。臨床上可達(dá)緩解心絞痛、減輕呼吸困難、減輕流出道梗阻的作用。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 梗阻性肥厚型心肌病患者慎用增強心肌收縮力和降低心臟前負(fù)荷的藥物，如洋地黃、硝酸甘油及利尿劑，以免加重左室流出道梗阻。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 高血壓腦病見于高血壓患者，由于動脈突發(fā)急驟升高，導(dǎo)致腦小動脈痙攣或腦血管調(diào)節(jié)功能失控，產(chǎn)生嚴(yán)重腦水腫的一種急性腦血管疾病。該患者“生氣”后血壓升高，引起上述癥狀。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 高血壓腦病是指當(dāng)血壓突然升高超過腦血流自動調(diào)節(jié)的閾值(中心動脈壓大于140mmHg)時，腦血流出現(xiàn)高灌注，毛細(xì)血管壓力過高，滲透性增強，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝的形成，引起的一系列暫時性腦循環(huán)功能障礙的臨床表現(xiàn)。與肺水腫無關(guān)。

　　14、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性心包炎為心包臟層和壁層的急性炎癥。滲出性心包炎當(dāng)液體量>250ml時可見心臟明顯向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟左界弧度小時，心臟陰影可隨體位變化而變化，心臟搏動在心濁音界內(nèi)，且搏動減弱。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性心包炎時可出現(xiàn)典型心包炎心電圖表現(xiàn)，主要有：①除aVR導(dǎo)以外，所有導(dǎo)聯(lián)的ST段呈弓背向下型抬高，aVR導(dǎo)壓低，數(shù)日后ST段恢復(fù)，T波低平或倒置;②除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)PR段壓低;③心包積液時，QRS波低電壓，可見R波電交替;④無病理Q波;⑤常伴有竇性心動過速。

　　16、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 Killip分級為：I級為無心力衰竭征象，肺內(nèi)無啰音;Ⅱ級為輕至中度心力衰竭，肺內(nèi)啰音小于肺野的50%，可有S1奔馬律、竇性心動過速、肺淤血的X線表現(xiàn);Ⅲ級為重度心力衰竭，肺啰音范圍大于肺野的50%，可有肺水腫;IV級為心源性休克。

　　17、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性心肌梗死后可以有急性左心衰，在病初幾天內(nèi)發(fā)生，或可以在疼痛、休克好轉(zhuǎn)時出現(xiàn)，系心肌收縮力顯著減弱或心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干中的信息符合急性心肌梗死的表現(xiàn)。根據(jù)患者“無呼吸深長、無惡心、腹痛等消化道癥狀”，可排除糖尿病酸中毒。根據(jù)患者“突然胸悶明顯，出汗，恐懼感，2小時未緩解”，可排除低血糖、不典型心絞痛和變異型心絞痛。

　　19、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治療成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：

　　1)2小時內(nèi)胸痛程度減輕一半以上;

　　2)2小時內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上;

　　3)心肌損傷標(biāo)志物高峰提前出現(xiàn);

　　4)出現(xiàn)再灌注心律失常;以上4項中符合2項以上(排除1+4)提示溶栓成功。

　　20、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 β受體阻滯劑對于前壁心肌梗死伴有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者，可防止梗死范圍擴(kuò)大，改善急慢性期預(yù)后。

　　21、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 二尖瓣狹窄合并急性肺水腫患者，若使用洋地黃可加強右心室收縮功能而加重肺水腫，故不宜使用，答案為C。

　　22、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 老年人血壓在臨床上有以下特點：①血壓波動大;②容易有直立性低血壓;③脈壓大，收縮控制率低。

　　23、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 卡托普利既可以降血壓，又不影響房室傳導(dǎo)。

　　24、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腎血管性高血壓體檢時在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音。腎動脈彩超、放射性核素腎圖、腎動脈CT及MRI檢查有助于診斷，腎動脈造影可明確診斷和確定狹窄部位。

　　25、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 年齡超過60歲，血壓持續(xù)或非同日3次以上血壓超過正常值可診斷為老年性高血壓。其中半數(shù)以上以收縮壓升高為主，稱老年性收縮期高血壓。

　　26、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性房顫的最初治療目標(biāo)是減慢心室率。患者血壓正常，無血流動力學(xué)紊亂，可靜脈注射β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃，答案為D。

　　27、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者超聲心動圖顯示：全心擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為主，二尖瓣前葉舒張活動振幅降低，瓣口開放小，呈鉆石樣雙峰圖形，為擴(kuò)張型心肌病的典型表現(xiàn)。

　　28、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 鹽酸多巴酚丁胺為多巴胺同系物，為一選擇性心臟β1-受體興奮劑。臨床用于治療器質(zhì)性心臟病心肌收縮力下降引起的心力衰竭、心肌梗塞所致的心源性休克及術(shù)后低血壓。

　　29、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本例患者高血壓合并急性左心衰竭。治療的原則是盡快使血壓下降，減低左室的負(fù)荷。西地蘭、氨茶堿、硝普鈉、多巴酚丁胺和硝酸甘油五個藥比較，只有硝普鈉能有效降低左室后負(fù)荷，降低血壓。

　　30、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心包縮窄是各種原因引起心包臟壁層炎癥、纖維素性滲出物沉積，并逐漸機化增厚攣縮甚至鈣化，壓迫心臟和大血管根部，致心臟舒張期充盈受限。

　　縮窄性心包炎體征

　　(1)血壓低，脈搏快，1/3出現(xiàn)奇脈，30%并心房顫動。

　　(2)靜脈壓明顯升高，即使利尿后靜脈壓仍保持較高水平，頸靜脈怒張，吸氣時更明顯，擴(kuò)張的頸靜脈舒張早期突然塌陷，均屬非特異性體征。

　　(3)心臟視診見收縮期心尖回縮，舒張早期心尖搏動，觸診有舒張期搏動撞擊感，叩診心濁音界正�；驍U(kuò)大，胸骨左緣3～4肋間聽到心包叩擊音，無雜音。

　　31、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 縮窄性心包炎有心包叩擊音，頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫，心率增快，心濁音界不大，心尖沖動減弱，心音減低。超聲心動圖可見心包增厚、粘連和鈣化。心電圖低電壓或非特異性ST-T改變。靜脈壓升高。

　　32、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 縮窄性心包炎有心包叩擊音，頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫，心率增快，心濁音界不大，心尖沖動減弱，心音減低。超聲心動圖可見心包增厚、粘連和鈣化。心電圖低電壓或非特異性ST-T改變。

　　33、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑均是預(yù)防室上速復(fù)發(fā)的有效藥物，但不能根治。現(xiàn)在，導(dǎo)管射頻消融具有成熟、安全、有效且能根治室上速的優(yōu)點，可優(yōu)先考慮應(yīng)用D。

　　34、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 服用洋地黃過程中，心律突然轉(zhuǎn)變，是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。如心率突然顯著減慢或加速，由不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則，或由規(guī)則轉(zhuǎn)為有特殊規(guī)律的不規(guī)則。應(yīng)立即停藥。

　　35、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 洋地黃中毒心臟方面的癥狀是各種類型的心律失常并存或先后出現(xiàn)，如心動過速或過緩，心律改變?nèi)邕^早搏動、二聯(lián)律或三聯(lián)律、陣發(fā)性心動過速、心室顫動，各級房室傳導(dǎo)阻滯。應(yīng)立即停藥。心電圖上有ST-T呈魚鉤樣改變，稱為洋地黃影響，這是由于洋地黃類藥物縮短了動作電位1、2、3時相所引起的，而不是洋地黃中毒的表現(xiàn)。

　　36、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，心動過緩-心動過速綜合征，最可能是病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

　　37、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心房顫動藥物轉(zhuǎn)復(fù)可選用普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、胺碘酮。有器質(zhì)性心臟病者慎用IC類藥物。普羅帕酮屬于IC類藥物。

　　38、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者此次發(fā)作4天來不緩解，應(yīng)診斷為持續(xù)性房顫，其治療原則為恢復(fù)竇律(可選擇藥物復(fù)律或電擊復(fù)律)、抗凝治療。房顫持續(xù)不超過2天，復(fù)律前無需作抗凝治療，否則在復(fù)律前要接受3周華法林治療，待心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝治療3-4周。復(fù)律前無需檢查心房內(nèi)有無血栓，心房內(nèi)有血栓為抗凝治療的指征。

　　39、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 安裝臨時起搏器適應(yīng)證

　　(1)急性心肌炎、藥物或電解質(zhì)紊亂所致心動過緩、傳導(dǎo)阻滯而反復(fù)阿-斯綜合征發(fā)作者，這是適合裝心臟起搏器的疾病之一。

　　(2)急性心肌梗死：

　�、傩掳l(fā)生的室內(nèi)雙支或三支傳導(dǎo)阻滯，作預(yù)防性起搏，這是適合裝心臟起搏器的疾病之一。

　�、诩毙郧氨谛募」Ｋ莱霈F(xiàn)二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯，這是適合裝心臟起搏器的疾病之一。

　�、奂毙韵卤谛募」Ｋ腊楦叨然蛲耆苑渴覀鲗�(dǎo)阻滯，經(jīng)藥物治療無效或伴有血流動力學(xué)改變者。

　　④嚴(yán)重心動過緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者，這是適合裝心臟起搏器的疾病之一。

　　40、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 具有1-2個危險因素的高血壓三級屬于極高危組。

　　41、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 危險度的分層

　　(1)低度危險組：高血壓1級，不伴有心血管疾病危險因素，治療以改善生活方式為主，如6個月后無效，再予藥物治療。10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險<15%。

　　(2)中度危險組：高血壓2級或高血壓1級伴1～2個危險因素者，治療除改善生活方式外，應(yīng)給予藥物治療。10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險約15%。

　　(3)高度危險組：高血壓3級或高血壓1～2級伴至少3個危險因素者或患糖尿病或靶器官損傷的病人，必須藥物治療。10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險20%～30%。

　　(4)極高危險組：高血壓3級同時伴有1種以上危險因素、或伴有靶器官損害或糖尿病、或高血壓1～3級伴有相關(guān)的臨床疾病者，必須盡快給予強化治療。10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險約30%以上。

　　42、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 1級高血壓指收縮壓140～159mmHg，舒張壓90～99mmHg。

　　43、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 高血壓分期：一期：血壓達(dá)確診高血壓水平，臨床無心、腦、腎損害征象。二期：血壓達(dá)確診高血壓水平，并有下列一項者：1.體檢、X線、心電圖或超聲心動圖示左心室擴(kuò)大;2.眼底檢查，眼底動脈普遍或局部狹窄;3.尿蛋白或血漿肌酐濃度輕度增高。三期：血壓達(dá)確診高血壓水平，并有下列一項者：1.腦出血或高血壓腦病;2.心力衰竭;3.腎衰竭;4.眼底出血或滲出，伴或不伴有視盤水腫;5.心絞痛，心肌梗死，腦血栓形成。

　　44、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 高血壓腦病診斷：根據(jù)患者原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病史，可有過勞，精神緊張、激動等誘因，血壓突然急驟升高，尤其舒張壓升高(>120mmHg)，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙，偏癱、失語和癲癇發(fā)作等一過性神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，眼底可見高血壓性視網(wǎng)膜病變，CT或MRI顯示特征性頂枕葉水腫，迅速降壓后癥狀體征迅速消失，不遺留后遺癥，一般不難診斷。但準(zhǔn)確的診斷必須謹(jǐn)慎除外其他原因引起的血壓升高及神經(jīng)學(xué)缺陷。

　　45、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該老年男性病人患高血壓，同時有2型糖尿病，尿蛋白(+)不能除外合并糖尿病腎病，ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者，故最佳降壓藥物為ACEI，鈣拮抗劑對血脂、血糖等代謝無明顯影響，也可以選用。

　　46、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 首先根據(jù)患者出現(xiàn)了心悸、氣急等癥狀所以應(yīng)該繼續(xù)用藥，并且應(yīng)該查找病因。

　　47、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 由于ACEI制劑對早期糖尿病性腎病伴有高血壓可有效地減少蛋白尿，具有腎臟保護(hù)作用，此類患者選用ACEI制劑治療最合適。

　　48、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者為急性左心衰伴心房顫動，洋地黃為最佳適用證。

　　49、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 胸骨左緣第3、4 肋間聞及嘆氣樣舒張期雜音，為遞減型，向心尖傳導(dǎo)是主動脈瓣關(guān)閉不全的典型雜音。在心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張早期雜音是重度反流所致，即Austin-Flint 雜音，與二尖瓣狹窄雜音的區(qū)別在于不伴有開瓣音和第一心音亢進(jìn);股動脈可聞及射槍音為周圍血管征，故選D。

　　50、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 主動脈狹窄和主動脈關(guān)閉不全增加的是左心的前后負(fù)荷，左心衰竭肺淤血，導(dǎo)致夜間呼吸困難。

　　51、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)“ 主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期噴射樣雜音伴震顫，雜音向頸部傳導(dǎo)” 應(yīng)首先考慮到主動脈瓣疾病，再根據(jù)患者“心絞痛” 和“暈厥” 的表現(xiàn)可判斷該患者最可能的診斷是主動脈瓣狹窄。

　　52、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 主動脈瓣狹窄主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難，心絞痛和暈厥;重要體征為主動脈瓣區(qū)收縮期噴射樣雜音，常伴震顫;X線檢查可見左心室擴(kuò)大，升主動脈擴(kuò)張。

　　53、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 主動脈瓣狹窄內(nèi)科治療僅限于并發(fā)癥和對癥治療，但需定期復(fù)查，如超聲心動圖，平均動脈壓=心排血量×外周阻力。ACEI制劑擴(kuò)張動脈，可降低外周阻力。而主動脈瓣狹窄患者心排血量低，如應(yīng)用ACEI類，會導(dǎo)致血壓下降。患者咳嗽咯黃痰故應(yīng)做胸部X線檢查以明確是否存在肺部感染，對癥給予抗菌素化痰藥物是非常必要的。

　　54、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胸骨右緣第2肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音為典型主動脈狹窄雜音，故選C。

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