91.男性，34歲，2天前受涼后發(fā)熱，體溫38.9°C：，伴呼吸困難，咳嗽，咳少量黃痰，腹瀉兩次，自服“先鋒霉素”無效。入院查體：嗜睡，口唇輕度發(fā)紺，脈搏100次/分，呼吸28次/分，雙肺叩診呈清音，雙下肺可聞及濕啰音，心律整，腹(一)，血WBC 12.3×109/L，中性粒細胞87 %，血氣分析：pH7.35，PaO2 57mmHg，PaCO231mmHg，胸片示：左上肺前段、左下肺及右上肺前段、右中肺見斑片狀陰影。最可能的診斷是

　　A.軍團菌肺炎

　　B.金黃色葡萄球菌肺炎

　　C.ARDS

　　D.肺栓塞

　　E.支原體肺炎

　　(答案：A患者特點：青年男性，受涼后2天起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難，血WBC及中性粒細胞輕度升高，胸片可見多處斑片狀陰影，可確定患者為肺炎。同時患者存在消化道癥狀，出現(xiàn)I型呼吸衰竭，且頭孢菌素抗感染治療無效，此皆為軍團菌肺炎的特點，故正確答案為A。

　　92.男性，78歲，3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2℃，伴有咳嗽，咳黃痰，痰不易咳出。既往病史：3年前患腦梗死，臥床，生活不能自理。偶有進食嗆咳。體檢：雙下肺可聞及細小水泡音。胸片提示：右下肺背段片狀影。血WBC10.8×109/L，中性粒細胞79%，應用頭孢唑林體溫控制不佳。該患者可能合并哪類病原體感染?

　　A.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

　　B.軍團菌

　　C.肺炎鏈球菌

　　D.真菌

　　E.厭氧菌

　　(答案：E)患者存在腦血管病及進食嗆咳的易患因素，且部位為吸人性肺炎的好發(fā)部位即右下葉背段，均提示為吸人性肺炎。而吸人性肺炎主要致病菌為厭氧菌。第一代頭孢菌素對厭氧菌效果差，該患者用頭孢唑林體溫控制不佳，支持病原菌為厭氧菌的觀點，故正確答案為E。

　　93.男性，40歲，胸痛、反酸、燒心、噯氣2個月，胃鏡檢查食管黏膜未見明顯異常，最有助于明確診斷的檢查是

　　A.上消化道氣鋇雙重造影

　　B.13C尿素呼氣試驗

　　C.24小時胃食管pH監(jiān)測

　　D.肝硬化合并原發(fā)性肝癌

　　E.肝腎綜合征

　　(答案：C)該中年男性患者疑診為胃食管反流病，胃鏡檢查食管黏膜未見明顯異常，最有助于明確診斷的檢查是24小時胃食管pH監(jiān)測，可提供食管是否存在過度酸反流的客觀證據(jù)，有助于鑒別胸痛與反流的關系，因此答案是C。

　　96.45歲，女性，反復腹痛、發(fā)熱、黃疸1年，近3天上述癥狀加重，高熱、黃疸不退。入院體溫40℃，脈搏120次/分，血壓70/50mmHg，該病人首選的治療為

　　A.大劑量抗生素治療感染后擇期手術

　　B.全胃腸外營養(yǎng)后手術

　　C.立即手術

　　D.積極抗休克同時及早手術

　　E.應用血管收縮劑，血壓升至正常后及早手術

　　(答案：D)根據(jù)題干患者除有Charcot三聯(lián)征(腹痛、高熱和黃疸)外，又出現(xiàn)休克狀態(tài)(血壓70/50mmHg，脈搏120次/分)，如有神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)即Reynolds五聯(lián)征，應診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎。此病急重，病情進展快，治療不及時后果嚴重。治療的原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早且有效地降低膽管內(nèi)壓力。只有解除膽管梗阻，才能控制膽道感染，制止病情進展。因此應在積極抗休克的同時及早手術。手術的目的在于搶救病人生命，手術應力求簡單有效，通常采用膽總管切開減壓、T管引流術。

　　97.女，10歲。腹瀉1年。體檢發(fā)現(xiàn)一肛瘺，結腸鏡示回盲部鋪路石樣改變，最可能的診斷是

　　A.結腸癌

　　B.潰瘍性結腸炎

　　C.細菌性痢疾

　　D.克羅恩病

　　E.腸結核

　　(答案：D)該女性患兒腹瀉一年病史，結腸鏡見到克羅恩病典型的回盲部鋪路石樣改變，因此最可能的診斷是克羅恩病。

　　98.男性，36歲，慢性腹瀉5年，大便有少量膿血，纖維結腸鏡檢查直腸、乙狀結腸散在小潰瘍，治療上首選

　　A.氫化可的松保留灌腸

　　B.口服潑尼松

　　C.口服氟哌酸

　　D.口服甲硝唑

　　E.口服SASP

　　(答案：E)本例為潰瘍性結腸炎，藥物治療首選SASP口服，對直腸、乙狀結腸病變可考慮保留灌腸，但病人未曾治療過，且無應用SASP禁忌，加之病程達5年，故不宜首選氫化可的松保留灌腸治療;其他各藥均不作為單獨使用的藥物。

　　99.女性，50歲，左側腹脹、腹痛，大便不成形，每日3～4次，有膿血。查體：左下腹可捫及包塊，邊界不清，明確診斷首選的檢查是

　　A.B超

　　B.CT

　　C.CEA

　　D.纖維結腸鏡

　　E.大便潛血試驗

　　(答案：D)50歲女性患者，左側腹痛，大便每日3～4次，不成形，有膿血，左下腹可及邊界不清的包塊，應想到左側結腸癌可能。為明確診斷，首選纖維結腸鏡檢查，可直接看到病變并取活組織病理檢查，可明確診斷。也可行X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影。B超和CT對了解腹部腫塊和腫大淋巴結、有無肝轉移有幫助。CEA特異性不高，60%的結腸癌病人高于正常，用于術后判斷預后和復發(fā)有幫助。

　　100.男性，34歲，腹部砸傷4小時，查體見四肢濕冷，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，有移動性濁音，腸鳴音消失，該病人目前應進行的處理不包括

　　A.診斷性腹腔穿刺

　　B.密切監(jiān)測基本生命體征

　　c.補充血容量，抗休克治療

　　D.給予止痛和鎮(zhèn)靜劑

　　E.抗感染治療

　　(答案：D)本例為腹部外傷后出現(xiàn)腹膜炎伴休克的臨床表現(xiàn)，估計有腹腔內(nèi)臟器官損傷。當前的處理A、B、C、E項均應使用，積極補充血容量抗休克，給廣譜抗生素預防和治療感染，密切監(jiān)測病人生命體征及進一步檢查(診斷性腹腔穿刺)明確診斷，為很可能需要施行的手術治療作準備。在未明確診斷前，不應給鎮(zhèn)靜劑和止痛藥，以免掩蓋癥狀延誤診斷和治療。

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